天津再次上榜！以推进家医签约按人头总额付费荣膺2023年度医改“十大新举措”

1月12日，2023年度“推进医改、服务百姓健康十大新举措、十大新闻人物”榜单正式公布，天津市以数字健共体“推进家医签约按人头总额付费”改革，入选全国年度“十大新举措”。这是天津市继2020年度凭借“创新打造‘四朵云’平台，推进基层数字健共体建设”上榜以来，再次因改革成效突出而获全国推介。

近年来，天津市全面推进数字健共体建设，并以此为依托推进家庭医生签约服务，以糖尿病门诊特定疾病为切入点，推进按人头总额付费改革，探索建立以健康结果为导向的激励机制，有效助推医疗机构从“以治病为中心”转向“以人民健康为中心”，成为我国深化医联体建设提升基层服务能力、推动“三医”协调发展和治理的“天津样板”。

图|2023年度“推进医改、服务百姓健康十大新举措”榜单

“双十大”榜单由国家卫生健康委体制改革司和宣传司指导，《中国卫生》杂志社、健康报社主办，榜单旨在及时、有效、多层面推介医药卫生体制改革中涌现出的典型举措和优秀人物，鼓励探索和改革创新。此次榜单发布后，入选案例面向全国进行推介。

榜单在推介天津做法时指出，天津以健康结果为导向进行按人头总额付费改革，通过推行糖尿病门特健康主管责任制，实行糖尿病门特按人头总额付费，建立以健康结果为导向的激励机制等做法，充分发挥了医保的激励约束作用，实现“提高了医疗收入、促进了健康管理、助推了分级诊疗”的改革成效。

天津将糖尿病门诊特定疾病从按项目付费转变为按人头总额付费，并明确糖尿病门特健康管理服务包内容，以健康主管机构为付费主体，以健康管理服务包为付费内容。医疗机构可自愿申报为糖尿病门特健康主管机构，自行或通过与其他医疗机构组建医联体等形式加强协作，向糖尿病门特患者提供健康管理服务。支持医联体各成员单位作为一个服务主体，整体申报成为糖尿病门特健康主管机构。糖尿病门特患者自愿从中选择一家作为自己的健康主管机构，由其提供健康管理服务。

健康主管机构的人头总额付费额度主要以其所管理糖尿病门特患者2019年实际发生的费用总额为基础，再按照带量入院、托底限高、总体平衡等原则核定。这样的政策设计既考虑了患者因病情轻重而导致的用药费用高低差异，又将国家组织集采后的药品降价空间留给医疗机构作为激励，充分保障了患者用药权益和医疗机构合理收益。

此外，天津市还规定，根据糖尿病门特患者的病情实际和健康状况，规范诊疗用药行为，做好健康管理服务，严禁以患者既往年度实际发生费用作为制定诊疗用药方案的依据，切实保障患者权益。

天津推动改革落地的有力抓手，是深度结合医联体建设和家庭医生签约服务——基于天津市数字健共体建设等构建起的网格化医防融合服务能力，制定出台家庭医生签约按人头总额付费改革的政策措施，建立以健康结果为导向的激励机制。明确结余留用资金由健康主管机构按规定计为医疗服务性收入，主要用于医务人员薪酬分配，激励医务人员持续做好健康管理。

推行家医签约按人头总额付费以来，天津基层医疗机构的健康服务能力提升，医疗收入提高，并有力落实了分级诊疗。自推行糖尿病门特健康主管责任制以来，天津市23万名糖尿病门特患者到自己选定的健康主管机构接受健康管理，超过全市糖尿病门特患者的50%。截至2023年9月，累计核定糖尿病门特按人头总额付费预算额度22亿元，健康主管机构通过规范行为、控制成本和开展健康管理，实现总体结余5亿元，结余率超20%。

在以健康结果为导向的激励机制引导下，健康主管机构在规范糖尿病诊疗用药行为的同时，加强了对糖尿病门特患者的健康管理，积极引导其养成健康生活方式和合理用药行为。尤其是基层医疗机构主动强化了家庭医生签约团队的能力建设，为团队配备助手和健康管理人员，切实提升基层慢性病健康管理能力。统计数据显示，2023年1-9月，接受健康管理的23万名糖尿病门特患者的住院率，较同期未接受健康管理患者低2.1个百分点。

在糖尿病门特健康主管责任制推进的过程中，积极引导糖尿病门特患者选择基层医疗机构作为健康主管机构。基层医疗机构依托医联体建设，通过双向转诊与上级医院共同做好糖尿病门特患者的诊疗服务，让更多患者愿意留在基层。截至2023年9月，23万名选定健康主管机构的糖尿病门特患者中，超过一半的患者选择了天津数字健共体内的基层医疗机构，选择市属公立三级医疗机构的比例仅占19.3%。

值得关注的是，天津市通过体制机制创新、技术创新，推动综合医改工作取得了明显的阶段性成果，为按人头总额付费突破提供了良好的改革土壤。2020年，天津市政府与数智健康平台微医签约战略合作，全面推进实施“天津数字健康共同体”专项医改工作。在天津市卫健委、市医保局的指导下，由天津微医互联网医院作为牵头单位，协同全市266家基层医疗卫生机构共同组建天津数字健共体，构建起以用户健康为中心、以医保支付为杠杆、以数字化为手段、以健康责任制为驱动的整合型医疗服务体系，这也成为天津推进家医签约按人头总额付费改革的有力依托。

目前，天津数字健共体已在全市200余家基层医疗卫生机构落地了标准化慢病管理中心，在加强糖尿病等慢病患者诊前、诊中、诊后全流程疾病管理的同时，由专业的医护人员和健管师团队，为患者提供院内院外、线上线下连续性健康管理服务。日前国家卫生健康委召开新闻发布会，特别提出推广天津依托数字健共体在基层建设慢病管理中心，为居民提供线上线下一体化全方位全周期健康服务的特色经验。

进入“十四五”规划落地关键时期，如何借助深化医改的东风，进一步完善医疗健康服务体系，为人民提供全方位全生命周期健康服务，成为各地下一步医改工作的重要命题。2024年全国卫生健康工作会议也提出要求，从提升基层服务能力和重大慢病防治角度，提出要“持续增强基层防病治病和健康管理能力，积极发展以健康管理为中心的慢性病综合防治体系”。“天津模式”的全国推广，为各地提供了一个系统化、可复制的改革方案。