关于三明医改，这份报告“讲到骨子里去了”

“三明模式”一直是医改领域的焦点。从2012年开始，三明市开展了医药、医疗、医保三医联动的公立医院改革。在药占比、提高业务性收入方面取得了显著成绩，受到了国家高层、中央有关部门和医药卫生界及全社会的关注及充分肯定。

这些问题一直是业内研究的焦点。毕马威项目团队耗时三周，通过访谈、座谈讨论、现场考察等多种形式对三明医改进行了全方位的了解，覆盖医改主要利益相关方，共访谈90余人，召开各类研讨会近10次，整理各类访谈记录近30万字，充分收集了三明医改的一手数据与资料。从独立第三方的角度，对三明医改进行评估，并对其未来发展方向提出建议。

动脉网（公众号：vcbeat）作为报告的独家授权单位对其进行了转载，将三明医改的前因后果，进行清晰、完整的呈现。 

三明市人口外流现象突出，其作为老工业基地的职责几近落幕，但由此带来的职工赡养负担等问题仍在持续。多因素综合作用下，职工医保基金出现赤字。

三明市青壮年人口外流情况日益突出。2011年末，三明市常住人口 251万人，低于其户籍人口20余万人，福州、厦门是其青壮年人口的主要流向地。

三明市地处福建省中西部山区，是中国四线城市之一，属于东南沿海地区经济相对不发达城市。2011年，三明市GDPS总量为1，212亿元，人均GDP、城镇人均可支配收入、农村人均纯收入分别位列福建省第5位、第7位、第7位。

先有重工业后有城市的老工业基地，给三明市带来了沉重的职工赡养负担。三明市城镇职工医保赡养比逐年下 降，2012年为1.97:1，并保持继续下降的趋势，到2015年下降到1.71:1。

城镇职工基本医疗保险基金赤字，给财政造成负担。截止到2011年底，三明市城镇职工基本医疗保险基金亏损2.1亿元，占当年财政收入的14.4%。

由于医疗卫生市场化导致的卫生资源浪费严重、公立医院公益性减退、过度医疗等一系列问题在全国范围内普遍存在， 三明也未能避免。在此基础上，三明本身存在的财政困难、赡养比持续下降、医保基金赤字等因素综合触发医改。

2012年初，三明正式启动医改。

三明医改建立起政府主导、三医联动的改革路径

三明医改在坚持“政府主导”的前提下，建立起了“医药、医保、医疗”三医联动的改革路径。

医改路径按照改政府、改医药、改医保、改医疗的路径分为四个步骤系统性地展开，被称为“腾笼换鸟”四举措。

三明医改重点关注降低药品价格和控制医保次均费用，并将由此节约的医药总费用通过医保杠杆调节，用于提高医疗服务价格与医务人员薪酬水平，同时提升对居民的医保补偿能力。患者与医务人员成为三明医改主要目标受惠主体，是改革红利的流向终端。

1.三明医改分步走：一改政府，落实政府主导责任

2.三明医改分步走：二改医药，降低药品价格、整顿环境

3.三明医改分步走：三改医保，三保合一走在全国前沿

4.三明医改分步走：四改医疗，年薪制与医疗服务价格提升并重

三明市医改办提供数据显示:三明医改实施4年多以来，实现了放缓医药总费用增速、减轻患者负担、降低药品费用的“三降低”以及提升医务人员薪酬、医院收入结构优化、城镇职工医保基金扭亏为盈的“三提升”。 

三降低：

医药总费用增速放缓，三明市公立医院医药总费用年增长率由18%控制到8%-10%的水平。

患者疾病负担减轻，三明市医保报销比例高于全国平均水平，次均费用远低于福建平均水平。

降低药品费用，三明市公立医院药品花费由8.1亿元 减少到6.1亿元，节约幅度达25%。

三提升：

医务人员薪酬提升，平均年薪由4.2万元增加到8.9万元，整体增幅超过100%。

医院收入结构优化，医务性收入占比提高25个百分点，医院由以药品收入为主向医务性收入为主转变。

城镇职工医保基金扭亏为盈，由赤字2.1亿元扭转为盈余1.3亿元。

现场研究结果显示，三明医改得到了政府官员、公立医院院长、医务人员、患者及医药配送企业等利益相关者的肯定与认可。对药品生产企业而言，两票制的推行将势必加速行业的优胜劣汰，重新洗牌。

医务人员：收入增加，且幅度较大，劳动价值得到更多 的体现，工作积极性有效提升。

患者：部分患者认为信息化、医保结算等使看病更为 便利;报销比例提高，农村患者就诊情况有所上升。少数访谈患者表示对于医改带来的变化感受不明显。

政府官员：通过医保基金的结余减轻了政府负担，政府声望因此有所提高。

公立医院院长：医院可支配收入增加，对医院的管理与掌控力增加，医疗质量与服务均有所提升，医院可持续发展能力增强。

医药配送企业：信息更公开透明、回款周期缩短、财务 成本降低。

药品生产企业：本报告未对药品生产企业展开深入访谈。两票制的推行将对药品生产企业带来深远的影响，势必加速医药行业的优胜劣汰，重新洗牌。

三明市城镇职工医保报销实际比例高出全国10余个百分点， 两类医保间补偿差异逐步缩小;三明市患者次均费用远低于全省平均水平。

根据国家与三明公开发布的数据显示：医改后，三明市 城镇职工医保实际报销比例约为69%，城乡居民医保实际报销比例约为50%，均高于全国平均水平。

2011年至今，三明市居民次均住院费用的自付金额呈稳步下降趋势，城镇职工和城乡居民医保的自付金额分别下降约12%和20%，有效缓解群众的就医负担。

城镇职工与城乡居民医保补偿差异逐渐降低，更趋于公平。就住院费用而言，二者次均费用差额由2011年的 2,470元降低到2015年的1052元，其中次均自付费用差额由376元降低到142元，两类医保差异逐步降低。

医改后三明市患者疾病负担远低于福建省平均水平。2011年三明公立医院次均门诊费用为福建省平均费用的80%，到2014年这一数据下降为74%，其中次均药品费用由2011年的79%下降至58%。三明公立医院的人均住院费用由2011年 福建平均水平的80%降低到2014年的65%，其中次均药品费用由2011年的86%下降到2014年的38%。随着三明医改带来的费用降低，三明患者负担与福建平均水平差距在加大。

医务人员薪酬提升，平均年薪由4.2万元增加到8.9万元，整体增幅超过100%

通过医改，三明市公立医院医务人员收入增幅超过100%，增幅明显。改革提高了医务人员薪酬满意度与工作积极性。根据测算，基于公立医院医务性收入的增长，三明市公立医院医务人员薪酬能实现可持续增长。

公立医院医务人员收入增长明显。医务人员平均年薪由2011年的4.2万元增长到2015年的8.9万元，院长平均年薪由2011年的10.3万元增长到2015年的26.2万元，其中院长最高年薪由2011年的20万元增长到2015年的40.7万元，增幅分别达110%、154%、104%。

目标年薪实现率高，被访谈的医务人员普遍满意当前收入水平。访谈结果显示:三明市公立医院医务人员目标薪酬兑现率为80%左右，医务人员的收入增幅为30%-200%之间，外科、妇产、儿科等操作性较多的科室医务人员收入增加幅度较大，绝大部分访谈对象对自己当前薪酬表示满意，工作积极性较之前有较大提升。

三明市薪酬改革短期内可实现可持续发展。根据改革以来三明市公立医院医药总收入增长趋势及医务性收入占比情况进行测算，三明市公立医院实发工资总额占医务性收入比例在未来5年将保持为50%-55%。随着社会平均工资上涨，医务性收入的增长能满足医务人员工资上涨所需的医院实发工资总额合理增加。 

医院收入结构优化，医务性收入占比提高25个百分点，医院由以药品收入为主向医务性收入为主转变

由药品改革导致公立医院药品收入降低部分的86.8%通过提升医疗服务价格来弥补，医务性收入占比增加25个百分点，药品价格的降低为医疗服务费用上涨腾出了空间，医务性收入的增加为医务人员薪酬提高提供资金保障。

三明市公立医院药占比持续下降，为医疗服务价格提高腾出空间。三明市公立医院药占比由2011年的47.1%下降到 2015年的25.7%，访谈结果显示未来三明市药占比的理想水平为20%，达到发达国家药品管控的成熟水平;医疗服务价格方面，体现医务人员劳动价值的服务价格大幅度提升，由此医院医疗服务性收入由2011年的6.8亿元增加到2015年的15.3亿元，占总医药收入比重由39.9%提高到64.8%，显著高于福建省与全国平均水平。

三明市已将公立医院医药总费用年增速控制在8%-10%，明显低于2014年15%的全国与福建省平均水平。医改以来，其公立医院医药总费用累计节约近10亿元，这一趋势正持续扩大，极大地节约了医药卫生资源。

医改后，三明将公立医院医药总费用年增速目标设定为8%-10%，略低于三明市人均GDP增速，与人均可支配收入增速基本持平，达到居民可承受的合理水平。

三明市医药总费用和药品费用增长率均显著低于中国和福建省平均水平。2013年与2014年中国卫生统计数据表明全国与福建省的公立医院医药总费用保持着15%及以上的年增长率，而三明这一数据分别为6%、11%，2015年稳定为6%，显著低于全国与福建省平均水平。

医药总费用节约效果显著。根据医改前后的医药总费用增长率估算，2015年三明医改节约医药总费用约5亿元，改革以来累计节约近10亿元，预计2020年这一数字将达20.7亿元。 

城镇职工医保基金扭亏为盈，由赤字2.1亿元扭转为盈余1.3亿元

三明市城镇职工医保基金由改革前2.1亿元的赤字扭转为2015年1.3亿元的盈余，城乡居民医保运营平稳。

三明市城镇职工医保基金逐步扭亏为盈。医改前，城镇职工医保基金收不抵支，亏损情况约占当年市本级地方财政收入的10%-15%。医改后，在在职人数减少、退休人员增加、赡养比(缴费人数与退休人数比例)持续下降的巨大压力下，三明市城镇职工医保基金逐步扭亏为盈，2014年结余率约为15.2%，2015年约为19.1%。城乡居民医保持续平稳运营，资金使用率由2011年的82% 提升至2015年的91%，2015年结余近9000万元。

据访谈显示:2015年三明市城镇职工和城乡居民医保参保人数达261.2万人(2015年末三明市常住人口数为253 万人)，实现应保尽保。结果表明通过将医改中节省的药品费用向医保基金转移，有效拓展了三明市城乡居民的基本医疗保障范围和力度。

降低药品费用，三明市公立医院药品花费由8.1亿元减少到6.1亿元，节约幅度达25%

改革后，三明市公立医院药品量价齐跌，公立医院药品花费持续下降，通过与改革前药品花费增速对比测算，预计2020年医改将为三明节约药品费用8亿元。

访谈显示三明市药品价格总体下降30%，部分药品降幅达70%-90%，甚至有少数药品降幅高达95%，降幅显著。降价药品以国产药品为主，进口药品降价种类少、降幅低。药品用量总体下降20%左右，其中，辅助性用药、营养性药品、抗生素等药品用量下降幅度较大。“一品两规”将三明公立医院药品品规数量由8361种下降至1858种，极大减少了寻租空间。

改革后三明市公立医院药品费用呈现负增长，由2011年的8.1亿元下降到2015年的6.1亿元，根据改革前三明市公立医院药品收入增长趋势推算：2015年医改为公立医院节约药品费用4.6亿元，未来这一趋势还将扩大，2020年药品费用预计为7亿元，较改革前增速预测值节约8亿元，相当于2011年全年的公立医院药品费用、2015年医保年度收入总额的36%，有效减缓了三明市公立医院药品费用的增长。

药品改革导致的药品费用下降或将加剧医药企业间市场份额的竞争、加速医药市场调整与重组，未来医药企业优胜劣汰、 挑战与机遇并存。

访谈数据显示：三明医药市场配送企业数量由改革前的11家减少到目前的8家，75%的市场份额集中于业务量前三位的企业，且市场份额较大的企业业务量实现持续增长，市场份额集中度在逐步加强。

随着药品改革进度的推进，未来医药市场规模预计可能将在一定时间内持续降低，且随着改革对药品质量管控的加强， 医药企业将面临以价格和质量为标准的优胜劣汰，数量或淘汰至当前的1/3-1/2,市场份额预计将进一步集中。

实践经验总结，多要素推进三明医改

统计数据与访谈均表明三明医改实践取得了多项阶段性成果、获得多数利益相关方支持与肯定，积累了一定有价值的改革经验，由一系列必备要素组成。

找到改革突破点，并坚持系统性的改革路径。在充分了解三明市医药卫生领域发展情况的前提下，以改革药品为突破点与切入点，政府责任回归，并建立了 “医药、医保、医疗”持续联动的改革路径，系统性的改革是三明医改区别于多个地区改革的关键。

改革成果惠及患者、医务人员、政府与医院多个利益相关方。改革红利的流向终端以患者与医务人员为主，通过减轻患者负担、提高居民健康水平、提高医务人员薪酬与积极性，实现改革的可持续发展。

领导的大力支持与放权。三明医改得到了来自福建省委书记及政府主管领导的大力支持。同时，医改小组得到了三明市市长、市委书记的充分支持与放权，“一把手”工程使得改革效率得到极大提高。

团队具有高效决策力与执行力。现场研究发现，从医改掌舵者到医改小组成员，再到各公立医院院长、基层医疗机构负责人，均具有高度的责任心，具备过硬的专业素质与高效的执行力。

公开透明的信息平台降低了信息的不对称。三明建立了互联互通的区域卫生信息平台，将三明市医药卫生信息与社会公开共享，极大的降低了医药卫生领域内由于信息不对称导致的诸多问题，同时公开透明的信息平台为全社会对三明药品改革以及进一步的耗材、医疗设备改革提供了监督途径。

上述实践结果与经验总结证明:三明医改有效解决了三明市医药卫生领域内存在的多项迫切需要解决的问题，并获得了多 个利益相关方的支持。而多因素综合促成的三明医改经验是否可复制推广，一直以来备受争议。中央深改组于2016年2月23日举行的第二十一次中央深改组会议上听取了三明医改汇报，三明医改得到中国政府高层的关注与认可。

4月6日国务院常务会议提出药品采购全面推行“两票制”，4月26日国务院发布的《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务的通知》中明确提出：“总结完善福建省三明市改革做法和经验，在安徽、福建等综合医改试点省份推广”。

三明医改经验复制与推广具备经济效应与政策支持，综合其各项改革经验总结因素，若要成功复制与推广三明经验，需遵循如下条件，并在充分了解自身发展情况的前提下，因地制宜。

药品质量参差不齐

三明一直以来由于其“限价采购、价低者得”、“将药品质量筒单区分进口药与国产药”的改革措施备受争议，而这 一问题的根源在于当前中国药品市场存在的一些问题。国家食品药品监督管理总局数据表明，截止到2015年11月底，中国共有原料药和制剂生产企业5,065家，小微规模企业占大部分，《药品经营许可证》持证药品批发企业1.35 万家，药品市场上同一通用名药品存在多种商用名、多种规格、多种剂型等乱象，出现同一通用名药品近百个品规的现象，然而药品间的差异并无权威评估与认定。

进口药品、原研药品、高值耗材、大型医用设备等议价能力较差

基于市级层面、部分省级层面医药市场规模的限制，议价能力较差，需要建立国家层面的整体价格谈判机制，提高议价能力。访谈显示三明医改后药品价格总体下降30%，部分药品降幅达90%，占药品种类22%的进口药品降价并不明显，个别降价幅度较高的进口药品降价区间也仅在10%-15%，议价能力十分有限。

价格洼地造成部分药品缺货

根据三明市医管中心数据显示，有14个药品生产企业因价格因素(省标价格高)放弃三明市场。同时，药品缺货现象确实存在，如喷托维林、维生素B6等价格较低且降价幅度较大的药品缺货现象尤为严重。

医保统筹层次低、尚未建立公平统一的医保机制

当前中国医保统筹层次以市级、县级层面为主，医保基金风险分担能力发挥有限，且中国当前存在城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗保险三大基本医疗保障体系，覆盖不同人群，筹资、补偿水平差异较大，不公平明显。提升筹资统筹层次、实现真正意义的“三保合一”需要从省级、国家层面进行整合。

医学人才缺乏是全国普遍存在的问题

根据世界银行数据显示，中国每千人口医生数(1.94人)远低于英国（2.75人)、德国(3.96人)等发达国家平均水平。 而当前医患矛盾突出、行医环境复杂，更阻碍了今后医学人才的培养。

三明自身社会、经济、人口等发展状况等自身因素也影响着医改的持续推进，在改革发展与推动过程中暴露与显现出的问题同样亟待解决，如个体患者获得感不高、薪酬改革或导致“以医养医” 、医保控费功能尚需完善、以质量为导向的分级诊疗体系值得探索、医改可持续发展的动力尚需挖掘等。

地域与发展劣势

三明市地处福建中西部山区，交通相对不发达，经济发展相对落后，2014年数据显示三明市人均GDP与人均可支配收入均居全省第4位、第6位，厦门、福州、泉州居前三位。厦门、福州等城市凭借其收入优势、更高的发展平台以 及良好的教育资源对青壮年人口的虹吸效应明显。三明市城镇职工赡养比持续下降，福州、厦门显著高于三明。

人才严重缺乏，尤其是基层医务人员

三明市每千人口医生数为1.78人，居福建省第五位，低于福建省与中国平均水平。根据福建省统计年鉴，福建省2014年普通高等学校医科学生在校数仅为24,823人，2014年仅招收6,311人。与各医院院长的访谈显示人才招聘与挽留是一大难题，重点在于福建省医学人才培养数量有限，结合三明地域劣势，人才外流主要流向沿海城市。基层医疗机构人才缺乏尤为严重，其医务人员以大中专生为主，医学技术水平有待提升。

个体患者获得感不高

尽管医保的数据表明三明市城镇职工与城乡居民医保次均费用与次均自付费用均有不同程度的降低，然而在个体的患者访谈中这一福利感受并不明显，甚至有个别患者对于门诊诊察费的大幅提升感受更为深刻。且由于医疗信息不对称，患者对于通过改善医疗行为导致的少检查、少化验、少开药等无法获得体验。提升患者获得感、持续提升民众医改支持度是三明面临的一大挑战。

除患者获得感需要提升之外，医改发展与推动过程中暴露与显现出的问题是其持续发展的重大挑战，需要引起改革部门的高度关注并寻求适宜的解决方条。

薪酬改革或导致新的“以医养医”
三明医务人员年薪制采用总额限额、工分制进行测算分配的方式开展。所有薪酬来源于医院剔除检查、化验等的医务性收入，医务人员的收入不再与药品、检查、化验 等收入挂钩，然而并没有完全和医院收入脱钩，并在不同程度上与工作量、工作质量、工作风险等因素相关，院长、医务人员依然有动力为医院增收病人、增加医务性收入。三明医改切断医院、医生与药品间的利益链，扭转“以药养医”，但要警惕由此替代生成因为追求医务性收入而导致的“以医养医”。 

分级诊疗急需解决强基层问题

三明医改分步走中，医疗改革最晚启动，当前三明实现了村村设立卫生室、医保开通到所有行政村，网底已经筑好。然而由于基层人才严重缺乏，医疗水平相对较低， 目前尚不具备承接从上级医院转诊病人的能力，强基层问题急需解决。基层在健康教育、健康促进等方面的工作需要继续加强，将防未病、降低人群疾病患病率、长期慢病诊治等作为未来核心价值目标。

医疗质量问题尚未深度触及

提高医疗质量，让患者获得有效可及的医疗服务应该是医改的关键，然而三明目前尚未建立以医疗质量与效果为结果导向的考核与激励机制。如何衡量医改对整体人群健康水平提高的效果，目前亦尚无科学的评价方法。

控费或导致患者负担从医保目录内向目录外转移

访谈发现由于少数药品的缺货以及严格控费标准，部分医生建议患者前往药店购药，药店药品并未纳入医保报销目录，患者因此需全部自费，这是患者负担从目录内向目录外转移的表现。而医保控费要求又可能促使部分医生偏好轻症病患、转诊重病患，加重患者负担。

确实偶尔存在病人急需疗效好的药品但医院缺药的情况，医院有备案机制，但需要院长签字，且医保控费严格，有时候会让病人去药店购买，有的药需要去福州那边购买，这些药都得自费。”

摘自医生访谈

如何科学解决改革中出现的技术问题

专题研究团队在现场调查过程中发现随着改革的进展与深入，不少技术问题需要关注与解决：

1.如何确定合理的药占比？

2.如何制定合理的控费水平？

3.如何制定医务人员薪酬合理分配比例？

4.如何合理将医疗质量纳入绩效核心考核标准？

5.如何适时评价与调整已有数据指标？

当前的医保控费标准有些太低，药占比也不能一味的往下 降，确定一个科学合理的水平应该也是三明医改需要解决的重要问题。”

摘自医生访谈

诸多来自内外部的问题与挑战影响着三明医改的发展与进行，医改是系统性持久性工程，要实现三明医改的可持续发展， 需要多方努力共同推进。

以下措施同样重要

各项改革政策发布后的深度落实与监督机制、配套保障机制，确保改革的顺利推进。

改革过程评估机制，及时修正改革中出现的各类问题，及时纠偏。

他山之石，可以攻玉

英国NICE系统临床路径成熟经验，可为三明正在进行中的全病种付费改革以及下一步医疗质量提升提供经验。

美国纽约州正在推广的以价值为基础的医疗系统支付体系(Value-based Commissioning)，即以医疗质量与效果为结果导向的付费方式改革可为三明下一步将医疗质量纳入支付方式、薪酬考核机制改革提供参考。

美国与欧洲多个国家正在推广的全方位整合服务模式(Integrated Care System)，即建立以患者为中心的全方位医疗养老服务体系，可为三明正在发展的分级诊疗提供借鉴。