在上文我们介绍的奥巴马主动废除TPP协议，被认为是对特朗普宣布保留其医保协议部分条款后的妥协。
他在前几日接受《华尔街日报》采访时说，决定保留Obamacare中关于禁止医保公司拒绝为患者提供保险以及允许父母延长把子女纳入自己医保中年限的两项关键条款，从而避免这份法案遭到废除。
因此，从现有局势来看，特朗普将以何种程度兑现选战时的承诺，目前尚未可知；而其“百日新政”的具体内容和将对医生收入产生的影响，也需要静待后续观察。
但无论如何，医疗系统从基于服务项目的医疗服务到基于价值的医疗服务的转变趋势仍然势不可挡。在过去几年中，从基于服务项目到基于价值的支付和医疗交付模型的过渡已成为全行业最重要的努力之一。例如，在2016年对供应商组织高层管理人员的调查中，94％的受访者表示他们正在转向基于价值的医疗服务。但另一方面，变革的速度也相对较慢，只有27％的供应商已经完成了试点项目。这一数字与2015年相比几乎没有任何变化。
德勤会计师事务所在10月底发布了其《2016年美国医师调查报告》。报告调查了600名美国初级保健和专科医生，分析了医生对于实施基于价值医疗实践所需的基本要素。
报告认为，财政激励政策和数据驱动工具的结合可以帮助医生的医疗实践活动更加符合基于价值医疗的原则。动脉网（微信：vcbeat）为您编译了报告的主体内容，带您了解美国基于价值的医疗实践的现状、挑战和发展方向，尤其是对医生的影响。鉴于篇幅太长，本文将分为上下两篇。本文为下篇。在上篇中，我们探讨了基于价值的医疗服务现状，本篇将带你了解医生参与基于价值支付模式的意愿。
德勤《2016年美国医生调查报告》向600名医生询问了一系列与MACRA、巩固和医疗信息技术相关的话题，具体涵盖以下主题：
1、医疗模式数据的使用。医疗模式报告可以帮助医生在不同的医疗服务之间进行选择，以及将他们的医疗模式与同行或质量基准之间进行比较。医疗模式信息也可用于帮助医生决定应将其患者转诊至哪些专家或医疗设施。例如，如果某一专家更倾向于手术，而另一专家更倾向于保守治疗，那么患者的“临床路径”即取决于她的医生将她送往哪一位专家。
2、医疗质量的测量和汇报。医疗系统和个体临床医生都将对其所提供的医疗服务质量进行测量和汇报。服务质量测量是医疗模式分析的基本组成部分，也是基于绩效的医生补偿的基础。此外，许多私人和公共保险公司也都需要医疗质量报告。
3、减少医疗的差异性。临床护理指南（又称为临床方案）是医疗标准化的主要工具。
目前，大多数美国医生的报销模式都基于一套按服务项目收费（fee-for-service，FFS）的系统。FFS鼓励医生采用更多的测试、程序和治疗，但并不是所有这些都能得到质量和价值的循证支持。因此，改善美国医疗保健系统绩效的许多努力都集中在了医生方。医疗系统、医生组织、健康计划、政府医保支付者及生命科学公司等等都希望能更好地了解应该如何影响医生行为，以实现基于价值医疗支付模式的成功。
正如前文所叙，医疗支付模式的转变进程缓慢。FFS目前仍然是许多医疗系统和医疗团体获得收入的最大来源，只有3％的医疗系统提供超过半数的基于价值医疗服务。为了满足质量和成本目标，医疗组织在实施基于价值的医疗服务合同时有可能会面临一定的风险；针对这一情况，许多机构现在仍然采用按服务项目的方式来对医生做出补偿。
2015年推出的“医疗服务获取及儿童健康保险项目再授权法案”（Medicare Access and CHIP Reauthorization Act, MACRA），旨在鼓励美国的医疗组织采用基于价值的医疗服务模式。从2019年开始，MACRA将根据临床医生在医疗实践活动中采取的成本和质量措施来进行医疗保险的支付。它鼓励各方参与替代支付模式，以实现金融风险的分担并提高医疗质量。
为了更好地理解最有可能促进医生参与基于价值支付模型的因素，本报告使用人口统计学、医疗实践设施特征、工具和资源可用性测量等建立了一个回归模型。报告发现，我们可以将愿意采用基于价值支付模式的医生分为三大类：
愿意。通过适当的激励措施，这些医生参与基于价值支付模式的可能性很高。他们中的许多人已经拥有基于价值医疗和基于绩效补偿模式的的经验和工具。
中立。这些医生对基于价值支付模式较为谨慎。他们在这方面的经验较少，拥有的支持工具也较少。
抗拒。这类医生对基于价值医疗持怀疑态度，并且即使在有激励措施的情况下也不太可能参与进来。
本调查详细分析显示了三种类型医生的人口统计学特征和医疗实践设施特征的重要差异（见Figure10）：
（1）年轻医生、由医疗系统雇用或隶属于医疗系统的医生，更愿意参与基于价值支付模式。
（2）年长的医生和独立医生，尤其是后者，更有可能抗拒基于价值的支付模式。
（3）那些拥有西部各州实行的联邦医疗保险优良计划支付组合和/或外科专家，更愿意参与基于价值的医疗实践。
调查的分析还显示，受访者在态度、基于绩效补偿的经验和风险承受能力方面存在很大差异。例如，在愿意参与的医生中，36％的人已经从基于价值的支付来源中获得了一定的补偿，而这一数字在持中立态度和持抗拒态度的医生中，分别仅为24%和21％。
三大类型的医生中，人口统计学特征和医疗实践设施的差异对基于价值医疗工作具有特别的意义。例如，独立从业者和小型医疗机构实践者可能更难有效地参与基于价值医疗，因为他们在人员配备和技术可用性方面往往受到更多的资源限制。
然而有趣的是，本研究分析表明，工具和资源的可用性有助于减轻那些不可修改的人口特征的影响。例如，当医生能够获取医疗模式信息、临床方案和3级有意义使用的EHR时，他们参与基于价值医疗的意愿便会增加。因此，提供这些工具将有助于将那些持中立态度的医生争取到愿意的类别中来。
医生对所需资源和功能的看法，使我们得以了解哪些因素能增加他们接受基于风险补偿模式的可能性。例如，许多医生都认为追踪成本的功能是接受基于风险补偿的先决条件， 67％的受访者愿意在此前提下接受基于风险的补偿模式。持中立态度的医生给予患者参与工具更大的权重，而持抗拒态度的医生则对基于风险的补偿模式十分怀疑； 28％的受访者表示，调查中提供的所有选项都不能使他尝试接受更多的风险（见Table1）。
启示
虽然财政激励和支持工具对医生的参与意愿非常重要，但本调查分析表明，医生对金融风险的承担倾向也与之有相关性。
建议
（1）了解您所在医疗网络中的医生各个类型的分布情况
（2）认识吸引不同类型医生可能需要的不同方法和支持工具
（3）优先投资那些可以使医生进行成本和质量追踪工具
（4）学习针对不同类型医生的有效激励措施和潜在挑战，以获得他们对基于价值医疗工作的支持和改变
财政激励、支持工具和功能，可能会增加医生向基于价值医疗服务过渡的可能性。医疗保健部门中的每个组织都应考虑如何能更好地帮助医生进行这一转变。
医疗系统：增加基于价值的医疗合同，加大激励措施，改进医生支持工具
（1）实施基于价值的医疗合同。基于价值的医疗合同有助于更好地协调医生激励措施。此外，本调查结果显示，随着医生在基于价值医疗中获得更多的经验，他们对向基于价值医疗转变的信心和支持度往往会相应增长。
（2）提高医生与基于价值医疗的利益相关性。研究表明，为了实现行为改变，医生总补偿的至少20％应该与质量和成本目标相关联。
（3）使用数据驱动工具。数据驱动工具，如医疗模式报告和临床方案等，可以帮助医生达到质量目标、通知临床决策、追踪医生绩效等。
（4）实施绩效管理计划。制定健全的绩效管理计划将有助于确保医生能够获得他们所需要的反馈信息。在设计基于绩效的补偿时，应尝试：使绩效目标有意义。1）有证据表明，患者结果的改善比纯粹的成本节约能更让医生有动力。例如根据Geisinger的经验，成本的降低是质量改进的结果。2）同样，在鼓励医生开始采用或扩展临床方案时，患者结果也将是比成本考量更令人信服的理由。同时应当制定合理数量的措施和符合现实的绩效基准，比如对医生进行绩效措施相关的教育，并帮助他们对各事项的优先级排序。
（5）采用绩效数据来支持有组织的临床质量改进计划。例如，某些临床变化或与质量基准偏差可能表明人们需要开发或改变临床方案和/或过程。
健康计划：获取成本和转诊推荐信息的数据和资源分析，以支持基于价值的医疗服务
（1）与医生和医疗系统实时或准实时共享信息，可以更好地支持医生的医疗实践。健康计划中有很多医生和供应商组织没有的数据，例如跨不同医疗组织的患者纵向视图、患者的医疗成本和门诊药房利用率等。健康计划还可以帮助人们识别高成本患者或有高成本风险的患者，使得医生能够及时地对这些患者进行干预。
（2）投资支持独立医生，以帮助他们保持独立性。通过支持市场良性竞争，在长远期间惠及付款人。独立的小型实践医生需要人们更多的支持。CMS对独立医生的MACRA教育资助的确有所助益，但其他付款人也可以考虑向独立医生提供帮助。
（3）将质量和资源利用措施与MIPS进行协调。在按绩效支付计划中这样做，有可能减轻医生在进行质量报告时的负担。
（4）采用前文所叙的基于绩效补偿和临床改善计划的原则，来帮助医生提高他们的质量和成本绩效。这对健康计划中雇用的医生或与具有基于价值医疗合同的医生尤其相关。
生物制药和医疗技术公司：建立以价值为目的的经济证据和合作伙伴
（1）找出与降低医疗成本相关产品或其他人群健康目标能力的证据，以使其与基于价值医疗的激励措施相一致。财政激励措施改变，有可能影响医生对其临床实践中使用产品的选择决定。成本是制定临床方案和设计医嘱合集时考虑的因素之一，提高了经济差异在竞争品类中的重要性。在临床和经济上均没有区分度的产品，其利用率可能会下降。MACRA也将加速上述趋势的进程，因为它会测算并使医生对其资源的利用负责。
（2）投资于真实证据的发展，不仅支持产品的价值主张，而且帮助供应商和健康计划实现人口健康目标。
（3）与健康计划和供应商合作，收集、分析和解释证据。经过处理的数据可以纳入临床方案，以提高与积极结果相关的产品使用率。
（4）为医疗系统和医生提供服务，以帮助其实现基于价值医疗的目标。内容可包括依从性解决方案、患者教育和支持、患者注册表的开发和数据分析等。
（5）随着医生对价值的日益重视，实施基于价值的医疗合同。关注产品绩效的合同可以帮助与医生实现与基于价值的医疗激励措施的一致性，并且还可能将与客户的谈判由单价重新定位到总的价值。公司可以与感兴趣的供应商和健康计划合作，以克服监管和运营方面的挑战，并开始尝试上述类型的医疗合同。
医生的积极参与是基于价值医疗发展的关键，因为医生的决定能够影响医疗的治疗、成本和质量等方面。各方的利益相关者都应该考虑，它们将如何在帮助医生改变医疗服务提供方式上发挥各自的作用。只有当所有的利益相关者为着同一个目标齐心协力时，才能实现更低的成本、更好的健康和改善的患者体验这个三重目标。
文中数据和资料均来自于德勤会计师事务所在10月底发布了其《2016年美国医师调查报告》，动脉网进行了整理。
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