方庄社区卫生服务中心刘新颖：互联网+社区卫生健康管理标准化探索与实践

5月17日，动脉网“2017中国基层医疗创新实践论坛”在成都隆重召开。北京市丰台区方庄社区卫生服务中心副主任刘新颖女士受邀，以《互联网+社区卫生健康管理标准化探索与实践》为主题，发表了精彩演讲。以下为演讲的精彩内容：

“互联网+社区卫生健康管理”是将互联网技术应用在社区卫生服务机构的基本医疗和基本公共卫生服务中，在提高社区卫生服务工作效率的同时提升社区居民对健康管理的获得感。方庄社区卫生服务中心在实际工作中将移动互联网的创新成果与社区医疗和健康管理领域深度融合，并在标准化方面进行了一系列的探索与实践。

社区卫生服务的互联网应用需求有几个方面：

一是社区医疗机构承担了大量的基本医疗和国家基本公共卫生服务，工作任务繁重，而目前基层医疗机构的人力资源配备是不足的：在现有绩效工资水平下这个岗位对于优秀人才缺乏职业吸引力，很多机构有编制也不能及时招到医务人员。而社区卫生服务的工作模式很繁琐，有大量的重复性劳动，这些问题都导致了基层服务效率不高。

另一面，我国地域辽阔，每个地区基层医疗机构发展水平存在较大差异，不同医务人员之间的服务能力和水平也具备一定的差异，这就导致了服务的规范性不足。

再来，社区卫生服务日常工作中对患者进行持续性的健康管理，这个过程中能够积累下来大量的健康管理数据。但对患者而言，他们并不知道社区中心积累了什么数据，不了解基层医务人员对自己做了哪些健康管理工作，更不能充分利用这些数据。如果应用互联网手段，把这些数据延伸到居民的家庭，为居民个人所利用，那么将产生极大的健康管理价值。

最后一点就是信息共享。院内各服务系统首先要实现资源共享，但目前很多基层卫生机构，院内服务系统都没有打通，在医联体内部也很少实现信息的共享。基于这样的背景方庄社区卫生中心也做了一些实践和探索。以方庄为例，这里总人口有11万，但社区工作人员只有142人。仅去年社区门诊量就高达43万人次，收入1.376亿元，已签约居民3.26万人，重点人群签约率65%。

2013年，方庄构建了全科医学规范化诊疗流程，给签约患者进行精细化管理。首先打通院内的各个系统，再通过云平台的形式把中心数据和医联体内医院联通。最后，再通过互联网手段把院内数据输送到居民家里，用户可通过APP、互联网了解健康管理的全部信息。如此一来就基于互联网构建了一个高效的家庭医生签约服务体系，家庭医生通过这些手段就可以帮助居民进行个性化的健康评估和指导。

基于方庄在互联网应用于社区卫生服务工作中的探索和实践，2016年7月，国家卫计委委托中心开展互联网+社区健康管理标准化试点研究，根据研究撰写出《互联网+社区卫生健康管理服务标准化建设指南》，以期为更多的社区卫生服务中心在工作中应用互联网手段提高参考。

本建设指南仅制定了社区卫生服务机构利用互联网技术开展健康管理工作中的总体业务架构，包括终端APP、健康门诊网站、双向转诊系统、智能化慢病管理四个应用，定义了实施过程中的功能规范和技术规范。同时还包含了数据规范和信息安全两个体系。

从需求角度分析，社区卫生服务机构首要是要提高服务效率、提高医生给患者提供服务的同质化水平，在这方面人工智能将是非常好的解决方案，因此我们将慢性病管理相关指南和专家共识都嵌入到了系统里。

这样在做慢病管理时可以直接完成数据加载，在指南辅助下进行个性化的评估和指导。

在使用这个应用之前 ，这些信息都是需要医生手写。而现在当加载完成后，医生建议、评估和生活方式指导这些信息可以自动生成，医生只需要再次审核就可以了。同时指南是实时分析患者信息，还可以起到对患者健康状况预警提醒的作用。

粗算一下，利用慢病管理这个应用，仅慢病管理这一项工作，每管理10000名患者就能够节约社区医务人员人力成本4.57人，按人力成本15万/年计算（含公积金、保险等），大约能节约的成本是68.6万元人民币。

根据这部分功能我们梳理了智能化慢病管理应用具体的功能规范，由慢病数据加载、群体患者管理、个体患者慢病分析与指导、统计分析四个方面构成。

第二部分为了让患者健康管理信息真正为自己所用，便于患者参与到自身健康管理过程中来，运用互联网手段将院内健康管理信息延伸到院外。在移动终端应用上，居民可以实时查询自己在社区卫生服务机构接受健康管理的所有情况，维护和上传个人生活方式变化、外院检查结果以及家庭自测数据，还可以与签约医生互动。医生可通过手机标记维护患者健康信息标签，根据标签定向发送健康教育通知和维护个人出诊时间。每个医生通过APP都只能查看到自己病人的档案，这样一来可以对患者隐私进行保护。另一种途径是通过健康门户网站查询获得相关健康管理信息。本次指南中也对这两部分功能规范进行了详细的概况和描述。

2015年方庄社区服务中心又与天坛医院建立了双向转诊的云平台，在平台上就能实现了全科医生与专科医生之间基于信息共享的双向转诊，社区患者也真正得到了针对自身健康问题的连续性健康管理。本指南建议双向转诊应用功能规范应包含以下方面：转诊定点机构管理、转诊申请、转诊管理、自动回转、随访功能。

 在标准化项目实施的过程中，向方庄社区卫生服务中心向卫生行政管理部门、社区卫生服务管理者、产业界、企业代表反复征询意见，标准化建设指南进行了21稿的修改，于2017年4月正式在《中华全科医师》杂志上进行了全文刊发。

互联网+社区卫生健康管理标准化试点的建设，使方庄社区卫生服务中心工作获得了显著提高。从医务人员层面来讲，无论是公共卫生服务效率，还是健康管理的科学性，都得到了全面的提升。

对患者来讲，通过互联网和移动应用等途径，能够便捷的了解自身健康状况、知晓并参与自身健康管理，得到全科和专科的协同服务，提升了社区卫生服务获得感。

对机构来讲，技术和功能两个层面的梳理，使得社区卫生服务中心服务流程更加标准化和规范化，能够吸引和培养大量复合型人才。同时随着医务人员和患者沟通形式的丰富，能够更好的提升社区健康管理水平。