从糖尿病的三种防治模式，探寻互联网环境下慢病的一体化管理

谈及糖尿病，作为继肿瘤、心血管疾病之后第三大威胁人类健康的慢性病，被认为是未来五年互联网医疗需要攻破的主要难题。目前我国有2型糖尿病患者近1亿人，而真正接受治疗的患者血糖达标率仅30%左右。

动脉网（微信号：vcbeat），为深化落实2017年1月国务院印发的《“十三五”卫生与健康规划》，由中华医学会、中华医学会糖尿病分会主办，重庆市医学会承办的中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议于2017年11月22日在重庆召开。同时，围绕“协同创新，融合发展”的大会主题，智云集团主办的专题论坛也于11月23日下午隆重召开。

论坛现场专家云集，论题精彩。紧扣“互联网环境下慢病的一体化管理探讨”这一热点，健康报社总编辑罗刚、东南大学附属中大医院的孙子林、金晖两位教授、上海同济大学附属东方医院的冯波教授以及昆山第一人民医院的钟绍教授，先后和与会者分享了他们的独到观点与临床实践。

大会开篇，健康报总编辑罗刚即对“互联网+”环境下的一系列慢病管理政策进行了深刻解读，以展望未来可能的政策走向。随着近年来“互联网+”概念深入人心，国务院及卫计委相继颁布了多个慢病防治政策，其中尤其强调互联网及移动技术在慢病管理领域的应用。因此，如何将传统的糖尿病管理模式和互联网及移动医疗技术相结合，或许是未来解决糖尿病防治难题的方向之一。

中国作为糖尿病大国，每年用于糖尿病治疗的费用就占了全国医疗总开支的13%。巨大的经济压力，加上极不平衡的医疗资源分配，致使我国糖尿病管理效果一直不太理想，患者依从率低下，并发症发病率也相当高。

随着互联网技术和移动医疗的深入发展，中国糖尿病管理进入了新的阶段。各大医疗机构开始借助信息化、AI等互联网技术，探索新的糖尿病管理模式。

东南大学附属中大医院孙子林教授在会上指出，目前中国糖尿病管理共有三种模式：“院内院外一体化”、“线上线下一体化”和“三级社区一体化”。这三个基于互联网的一体化糖尿病管理新模式未来在加强患者自我管理能力、改善医患关系、提高糖尿病管理质量方面有着重要的意义。

但同时，这种新模式也面临着一系列挑战。例如，如何提高医护人员对互联网技术的掌握程度；如何说服医院之间对患者信息进行联网互通；如何让社区医生主动提升医疗专业管理水平等等。这些都是新型糖尿病管理模式需要解决的问题。

糖尿病的管理分为院内的规范管理和院外的自我管理。很多糖尿病患者在住院期间，血糖水平在医护人员的帮助下可以得到很好的控制，但是出院以后，因为缺乏自我管理意识和能力，血糖管理一塌糊涂。东南大学附属中大医院内分泌科，针对目前糖尿病院内外管理所存在的问题，探索出了一套院内院外一体化糖尿病管理模式。

医院利用智云医汇和掌上糖医的慢病一体化管理，不仅对住院患者进行了更全面、有效、精准的管理，更对患者的管理从院内延伸至了院外。医生通过掌上糖医院外管理平台，对出院后的患者进行在线远程管理、监督和指导。患者若发现病情有变，可在患者端及时向在线医生反馈。同时，患者还能在掌上糖医的患者平台持续接受系统的糖尿病远程教育。

东南大学附属中大医院在2017年6-8月期间，借助智云旗下两大管理平台，对30名2型糖尿病患者进行了为期3个月的跟踪随访管理。实践证明，院内院外一体化管理能填补患者从院内到院外的空窗期，患者出院后血糖达标率明显提高，自我管理能力显著增强。

随着移动医疗技术的发展，糖尿病管理除了横向的院内和院外管理，还有纵向的线上和线下管理。

患者线下门诊随访及教育是目前糖尿病管理的主流模式。这种传统的线下管理方式，由于就诊时间短，缺乏监管，患者血糖监测、药物治疗和定期复诊的依从性差等问题，糖尿病很难得到有效的控制，容易引发医患矛盾。

各种移动管理工具（糖尿病院外管理APP）的诞生，无疑便弥补了纯线下管理的不足。患者和医生，通过手机终端连接，医生可以远程对患者进行管理和教育，患者可以随时向医生寻求帮助。医生和患者之间的沟通多了，医患关系自然也得到了明显的改善。

东方医院内分泌科近年来利用掌上糖医移动管理平台，再配合定期的线下教育，对糖尿病患者实施了线上线下一体化管理，不仅增强了医患之间的沟通，还显著提高了糖尿病患者出院后的血糖达标率。

由于医疗资源分配不均，社区医院对糖尿病的管理能力不足，目前三级医院仍然是糖尿病防治工作的主力军。但是，三级医院每日就诊量大，医疗资源又有限，很难对糖尿病患者进行个体化的管理和教育。

如何发挥三级医院和社区医院的联动作用，利用三级医院的医疗资源，搭建医联体网络，带动社区医院的糖尿病管理能力，以支撑分级诊疗的开展，改善和提高社区患者自我管理的意识和能力，显得至关重要。

江苏地区、尤其是昆山第一人民医院，对三级医院和社区一体化糖尿病管理进行了积极探索。据昆山第一人民医院的钟绍教授介绍，近年来昆山社区医院的医生定期到三级医院参加培训，以提高糖尿病诊疗能力，同时三级医院的医生也定期前往社区医院坐诊查房。

通过这种方式，三级医院和社区医院的资源得到了合理分配，不仅提升了社区医生的糖尿病专业技能水平，还提高了社区患者的知晓率、就诊率和达标率。

另外，互联网环境下的慢病一体化管理平台，对三级社区一体化管理糖尿病也有着重要的促进作用。昆山第一人民医院借助智云旗下的互联网平台，正是以在线直播的方式对糖尿病患者进行远程教育，让社区医院筛查出的患者转诊至三级医院获得规范的治疗。

最后，所有参会嘉宾合影留念。智云集团介绍道：“收集全面的医疗数据，通过独特算法对大数据进行分析，给医院管理者、医生以及护士输出辅助性的决策信息，才能从根本上帮助医疗机构在医疗效果、病人安全、成本优化以及医院系统管理效率上得到提升。”

“我们希望随着不断进化系统、革新技术，智云的医汇系列医院SaaS平台和掌上糖医院外管理系统，能帮助更多用户实现高效的数据互联和决策辅助，为患者提供更优质、安全的医疗服务保障。”