2016年年度大选上月落地，整个美国医疗界都注视着特朗普政府的一举一动。而在即将到来的2017年，医疗业界乃至全民都可能感受到明显不同。事关重大，不仅是奥巴马医改的核心——平价医疗法案（Affordable Care Act，ACA）可能大改，而且联邦医疗保险（Medicare）、医疗补助计划（Medicaid）乃至整个医疗监管环境都很有可能发生变化。不过目前，特朗普仍在总统过渡期中，暂时还没顾得上医疗改革。

美国的医疗前景显得云笼雾罩，人们急需敏锐观察政策动向，提早判断它们将会对医疗行业产生的影响，并随时做好调整准备。动脉网（微信：vcbeat）在此为您解析特朗普逐渐演变的的医疗主张，并详细分析这位新总统将对美国医疗产生怎样的影响。

最初，特朗普还在竞选的时候就提出了一项计划，即“让美国再强大（Make America great again）”的医疗改革，一开头的立场几乎是要全面废除奥巴马著名的全国医改。竞选成功后，他的下一步行动却是未知，而他在竞选中承诺的大多数事情都需要通过国会议程。

后来特朗普却改了口，表示将会“修订”平价医疗法案，保留部分条款，而非全盘废除和替换。不过他在竞选中也曾提到，将保留“禁止保险商拒绝有健康风险者参保”的条款，之后还会沿用奥巴马医改中“让美国年轻人在26岁之前都无需脱离父母的医保计划”的做法，这也是众议院共和党人的医保主张之一。

特朗普前段时间与奥巴马进行了一次会面。奥巴马特别建议他保留评价医疗法案中的某些条款，而特朗普也“出于对奥巴马的尊重，会仔细考虑他的建议”。而在CBS的“60分钟”节目采访中，特朗普表示法案的废除和替换会同时进行，不会让人们出现没有保险的中间时期。他解释道：“医疗环境会变得更好，好得多，而且会更便宜。”

特朗普还改变了他在医疗上一些其他的立场，以更符合共和党人近几十年来的思想核心。比如，在特朗普的总统过渡期网站GreatAgain.gov上，他发表了反堕胎言论，一改之前“支持堕胎合法”的主张。

有迹象表明，到特朗普开始改革医保的时候，ACA之前给参保用户的月度补贴很可能会被取消。按共和党的想法，虽然不再补贴你的医保，但通过减少税收，就相当于是代替了医保补贴。但反对者指出，这个做法对低收入人群很不利，因为他们本来赋税就少，取消了补贴之后得到的“补偿”也是微乎其微。

还有些人推测，医保覆盖情况可能与从前大不相同，有些类型的保健和医疗福利将不复存在，甚至还有恐慌的民众在纠结需不需要赶紧屯一些长期使用的药物。不过有专家表示不建议囤积处方药，况且即使ACA取消，各州、各医疗组织也会有相应的解决办法，让人们仍能较方便地获取重要、昂贵药品。

还有更夸张的。在特朗普上台后，社交网站上频频有人劝告女性在特朗普取消计划生育保费之前去上一个节育环，“趁还可以免费上环的时候去把手术做了”。过去6年的ACA法案规定医保要覆盖用户的预防性医疗费用，能让女性免费做节育手术。而善变的特朗普从主张生育自由，变为主张立法禁止堕胎，又有传闻说预防性医疗费用可能会不再覆盖预防性医疗费用，这意味着不给你减免计生费用、怀孕后流产还犯法，招来网上骂声一片；互联网媒体Quartz还警示道，特朗普政府在威胁女性生育权利。

虽然特朗普并未对此事发表评论，但他越发坚定的反堕胎立场滋生了不少恐惧。况且副总统Mike Pence几乎在任何情况下都对堕胎表示强烈反对。从技术上来讲，特朗普甚至不需要通过国会就能取消节育保费。美国卫生与公共服务部只需重新规定预防性医疗费用覆盖的范围，就能直接把避孕这个有保费覆盖的项目剔除。

之前有观点认为，特朗普上台之后的国家生命科学研究将有变，因为他可能不会延续上一届总统的计划，而是要减少美国在科研上投入的经费预算。Nature杂志甚至还预言，奥巴马之前为NIH（国立卫生研究院）规划的蓝图可能前途叵测，“推进创新神经技术脑研究计划”可能会保留、“精准医疗计划”有危险、而“癌症登月计划”几乎确定无法得到预期资助。

不过12月13日，奥巴马最终得以签署21世纪治愈法案，参众两院都高票赞成通过，“癌症登月”、药物滥用研究、“脑计划”、“精准医学”最终得以写入法律，获得投资。奥巴马在即将离任之际签署的这个面向医学未来的法案，也许将对美国甚至全人类的生命科学研究作出贡献。

而特朗普上台后任命的卫生及公共服务部（Department of Health and Human Services）部长Tom Price，为越来越火的的科技医疗界带来了希望。Price曾是一名整形外科医生，从奥巴马医改一开始就是它的强烈反对者。据称，美国的矫形外科医生很多都走在移动医疗技术、新型医疗设备运用的先锋，这点在Price身上也有所体现，因为他曾多次力推互联网技术应用到医疗中。

上文提到了，特朗普用税来抵补贴的做法对低收入人群很不利。那么，在ACA被大面积删改后，哪些州的医保政策最有利低收入人群呢？

假设只是进行粗略判断，可以参考一下美国各州过去对医疗保障的处理方式。比如马萨诸塞州在ACA在全国起效之前，就已经开始用国家发给州政府的补贴来降低州内医疗费用了。即使ACA消失，他们也很有可能继续之前的做法。

另外一个方法，就是看看哪些州有自己的医保交易平台，并在ACA法案下延伸发展了州内的医疗补助项目。有些时候个人的收入虽然没达到全国医疗补助的门槛，在某些州都能参与补助项目，因为它们的政策会倾向于让更多人参上医保。下图标注了拥有延伸医疗补助项目的州（来自凯撒家庭基金会，截至10月）。

如果ACA条款真的被大量废除，原来的市场医保计划会多快作废呢？很难说，但有线索可以推测。据立法委员今年早些时候寄给奥巴马的一份废除ACA的法案文件（他们也知道奥巴马肯定不会签字），他们要花两年时间来实现从奥巴马医改到新医疗政策的完全过渡，来通过并完善新的法律。但很多事实告诉我们，两年可能是个乐观估计。

ACA下的市场医保计划已经进入了第四年，这次的开放登记时间是从2016年11月中旬到2017年1月31日，此时段注册的用户在2017年年底之前都仍能享受ACA体系的医疗保险。在旧法案下，十之有八的用户保费都受政府补贴，这一切不可能在特朗普一上台之后就立马被改变。而据美国卫生与公共服务部的数据，在选举出结果后的3天，登记ACA医疗计划的人数有增长趋势，这也间接反应了人们对未来的特朗普医改持不信任态度。

2014年，ACA下的医保交易平台www.healthcare.gov首次出现在大众面前。保险公司能在该网上交易平台为用户提供各种各样的医保计划，而个人或小企业可以从平台购买符合需求的医疗保险。从人口普查局的数据来看，美国现在有大约2.14亿民众参的是私人医疗保险，其中大约1100万人不是通过企业而是自行参保的，如果贸然停保、或关闭医保交易平台，必然会引起强烈不满。

特朗普多次抱怨奥巴马医改太糟，要取消ACA，那么他自己有什么计划，又提过哪些可行做法来代替过去的法案呢？如果直接毙掉ACA法案，又不找代替方案的话，估计有2000万人会直接失去医保，这可不是开玩笑的事情。

首先，上文也提到特朗普不会全面废除ACA，而且有人猜测他会保留一些花费较大但受欢迎的条款。而另一些条款，比如100%覆盖预防性医疗服务的费用、禁止保险商规定年度或终身最高保费等，就不一定会继续保留了。

特朗普的确已经想出了一些ACA代替手段，部分是来自于国会共和党人（包括众议院院长Paul Ryan）近年来引进却一直没写入法律的议案。特朗普曾表示赞同的有如下几条，动脉网之前的文章也曾提到过：

· 推崇高减免额的医疗保险计划及医疗储蓄账户；

· 修改税法，以全面降低个人所有的健康保险费用；

· 允许跨州销售保险服务，以加强保险市场上的竞争；

· 推进整个医疗流程中的价格透明；

· 把医疗补助计划（Medicaid ）转为地方政府的综合补助；

· 允许进口处方药品，在医药市场中创造更多竞争。（这条在他的竞选官网上提到了，但并未在总统过渡期官网上提到。）

新的医改法案必须要做出比ACA更大的成果，才能兑现特朗普之前的承诺。尽管ACA实施起来很昂贵，但它还是成功地大幅降低了美国无医保人员的比例。特朗普之前考虑过的几项提议都引起了人们对美国医疗前景的担忧：比如重拾在奥巴马医改之前的一种做法，允许医保供应商把健康状况不佳的人归入高风险人群，以提供不同的医保；而当时这么做得到的效果就并不是很好。

医保收费将如何变化，已经在经济学家之间形成了激烈讨论。要弄清这个问题为什么如此难以回答，必须先看看奥巴马的ACA法案颁布之前和之后的医疗保险价格。

在ACA法案之前，个人保费以每年10%的水平上涨，而保险商可以拒绝患病者参保，从而获利更高。法案禁止了这一做法之后，更多患者的权益得到了保障，某些基准性的保险计划的价格还比ACA实行前下降了10%-20%。一段时间后，医保价格又有所上涨，但尚未确定这一上涨是否由ACA法案造成。

重点在于，在医保交易平台上购买保险的大多数人都得到了ACA的补贴，而特朗普却并未透露过他是否也会给出这种相似的补贴，或通过其他途径来取得比奥巴马医疗更好的效果。

关于美国医疗经济的前景，同样也出现了颇多的争议。不过虽然各家有各家观点，大多数人都认为特朗普医疗会让不少人失去医保。

据美国兰德公司分析，如果按照特朗普之前的声明，在他上台一年内就会导致2000万人失去保险，加重60亿美元的财政赤字；与之相反，美国卫生与经济中心这一无党派机构估计，特朗普任职的头年间大约会有1800万人失去医疗保险，但在2017到2026年间会减少5830亿美元的财政赤字；而按照联邦预算问责委员会的计算，取缔ACA之后会让无医保的人数加倍，即2100万人失去医疗保障，未来十年的医疗开支增加5500万美元。

总结来说，特朗普想要在医疗上达成的目标其实和奥巴马医疗很相近，但是实现的手段非常不同。特朗普将为医疗引进更多自由市场的力量，降低联邦政府对医疗的控制程度。不过相同之处在于，不管是奥巴马医改还是特朗普医改，都面临着医疗体系中的重重障碍。

文章部分资料来源：

http://www.jdsupra.com

http://fortune.com

http://www.pbs.org

https://www.washingtonpost.com