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OMAHA白皮书:病历开放的那些坎

动脉网 2016-11-05 08:00

在国内,目前患者获取个人医疗信息的主要途径有:医疗机构病案室复印/打印、医疗机构机器自助打印、医疗机构网络在线查询和区域卫生信息查询平台。基于“向个人开放病历信息”的定义,归纳出对于开放的评价维度,发现目前国内基本没有符合“开放”要求的医疗机构或平台。


造成国内个人病历信息开放程度不足的原因主要是医疗机构、患者、厂商等利益相关方均缺乏开放的动力;其次,国内与病历开放相关的配套支持和卫生信息化能力不足;最后,医疗数据的禁锢与数据应用产业的发展相互抑制,造成整个开放生态环境压抑。


什么是“向个人开放病历信息”?


英国开放知识基金会(Open Knowledge)对“开放数据”的定义是:“开放”意味着任何人可以自由获取、使用、修改和分享;“数据”是被传递的知识片段或项目,数据包括但不限于数据库、音乐、图片、录像、文学作品、网页和软件等。


“开放数据”须满足以下四项要求:

开放授权:数据应该以开放的授权条款进行提供,任何附加于该数据的额外条款(例如使用 条款或授权人所持有的专利权),皆不得与签署的授权条款发生冲突;


方便获取性:数据应该以其完整的状态且仅收取一次性合理产出成本费用的方式提供,并且 应该可以通过网络免费下载。遵循授权所需要的任何额外信息也必须伴随数据一起提供;


机器可读性:数据必须以计算机可读的格式提供,个人可获取、修改;


开放的格式:数据必须以开放的格式提供,可被至少一款自由开源软件工具进行处理。


根据以上“开放数据”的属性,医疗机构向患者“开放病历信息”属于定向开放,不需要满足“开放授权”的要求;但“方便获取性”、“机器可读性”、“开放格式”三项要求需满足。


因此,“向个人开放病历信息”的定义是:医疗机构将持有的病历信息向患者以方便、机器可读、可修改、可一次性完整下载、没有限制(法律限制、经济限制、技术限制)的格式开放,实现患者通过互联网技术,随时、随地下载个人的病历记录,且可以再利用。


国内患者获取个人病历信息概述


目前,由于国内缺乏健全的法律法规、技术的基础设施不够完善、患者参与健康管理的意识薄弱等,客观和主观条件都不够支持个人健康数据的开放,个人对病历信息的可及性尚停留在获取的阶段,未达到开放的标准。患者取得的碎片化数据无法满足对数据再利用的需求。 


个人获取病历信息的主要途径


回顾国内患者获取个人病历信息的历程,大致分为四种途径:医疗机构病案室复印和打印、医疗机构机器自助打印、医疗机构在线查询平台、区域卫生信息平台。目前对于老百姓来说,这几种获取方式并存。


模式

获取途径

主要目的

获取内容

获取格式



分散获取

医疗机构病案室复印/打印

凭证作用

法律规定的病历资料

纸质版

医疗机构机器自助打印

提高诊疗效率

检查化验报告

纸质版

医疗机构在线查询平台

提高患者满意度

检查化验报告、门诊

费用明细

在线查看

半集中获取

区域卫生信息平台

便民服务

检查化验数据

在线查看

国内个人获取病历信息的主要途径


1
医疗机构病案室复印/打印


病案信息是病人及家属向单位、保险部门寻求医疗保障和经济利益,进行医疗技术和司法鉴定的重要凭证,具有不可替代的作用。我国 2002 年 9 月 1 日开始实施的《医疗事故处理条例》第10条第一次明确:患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料等其他 病历资料。自此,医疗机构开始向患者提供纸质版病案复印或打印的服务,要求复印病案的人数逐年增加。


病历的复印具有其历史原因。十几年前,医疗机构信息化水平较低,就诊中的记录通常以纸 质为主;同时,医疗保险支付系统的电子化水平也处于初期建设阶段,难以做到与医疗机构的直连。因此,接近 70%的患者要求复印或打印病历是为了完成社会或商业保险的报销流程。


基于这样的背景,医院病案复印存在流程复杂、不及时、患者较为被动、机构服务意识差等问题,远远不能满足广大患者的需求。患者可以通过医院获取自己的病历资料,但内容只限客观病历资料;且流程复杂不方便,患者复印病历时需填写申请表,只有通过医务科审批后,才能病案室办理相关手续并复印。2012 年,一项对某地 9 所医院的调查显示,67.1%的患者复印病历所花的时间在 2 天或以上,69.4%的患者感觉等候复印病历的时间久,70%的患者觉得医院复印服务质量不高。


2
医疗机构机器自助打印


中国医疗资源缺乏,就诊人群数量较大,就医高峰较为集中,报告单领取窗口成为病人就医过程中人流最为集中的场所之一。在具备实施医疗自助服务的条件下,为提高效率、提升就医体验,医院开始提供自助式检查检验报告打印服务。自助报告打印平台具有运行成本低,使用方便快捷,保护病人隐私等特点,是人工发放窗口的一个重要补充,具有良好的应用价值。


目前医疗机构中较多使用的是“一站式自助服务系统”,患者通过刷卡或扫描条形码连接院内的自助终端,即可同步打印所有的检查报告。 然而,目前自助打印的内容仍然以检验检查报告为主,最主要的目的是提高医疗机构的管理效率,用机器替代一部分人工。因此,尽管一部分客观的病历资料患者可以获得,但是缺乏全面性,病历信息的不完整和纸质版的形式导致信息的可再利用率低。


3
医疗机构在线查询平台


互联网信息技术的发展提供了更高的管理能力和更大的创新空间,医疗领域也是如此,患者获得自己的病历信息逐步从纸质版步入电子化。当然,目前医疗机构的分散开放仍是主要的模式,通过医疗机构的门户网站查询个人数据的模式开始兴起。


医疗机构门户网站在线查询

随着互联网的普及,越来越多的医疗机构开始通过新媒体、微平台等途径发布相关诊疗信息,利用移动设备的在线查询,减少患者排队次数、缩短排队时间。北京、上海、杭州三地医疗信息化的基础较好,通过互联网提供了多渠道的病历信息获取方式。因此,我们调研了北京、上海、 杭州 66 家三甲医院提供的查询检查检验报告的情况。


总体看出,部分医疗机构逐渐尝试结合 App、微信服务号、支付宝服务窗等移动互联网途径 让患者能够获得部分信息,以满足传统医疗体系下患者对高效就医流程的需求。但是,患者获得 碎片化的数据依旧未能从根源上改变病历信息再利用的现状。


在这些三甲医院的开放平台上,可查询的具体项目有检验结果(血液检验、体液与排泄物检 验、生化检验、免疫检验、病原检验等实验诊断)、检查结果(CT、MRI、X 线、B 超等影像诊断),一般查询数据不包括急诊报告、住院报告、病理报告、穿刺报告等。


未命名_副本.jpg

北上杭三甲医院各门户网站在线查询个人病历信息情况


院内机器自助查询

2008 年解放军第二五一医院、2011 年西安长安医院相继在全国范围内率先实行了主、客观病 历公开。患者只需使用就诊 IC 卡与密码,就可以在遍布于医院门诊楼、住院楼的电子触摸显示屏 上查询自己的电子病历内容——除了基本病历、检查检验等所谓客观病历外,术前讨论、会诊记录、术前小结、查房记录等主观病历也都能即时查询到。患者在就医过程无障碍、随时可获得病历信息,既可实时了解病历内容,又可督促医师及时、客观、真实地记录医疗过程中所发生的行为。此举为医疗质量提供了有力保障,使医患关系更加和谐。


尽管在线查询病历的方式有利于减少医患信息不对称,然而,病历信息仅局限于院内查询,只能满足对患者的知情和告知义务,仍无法有效地解决患者对病历信息及时获取和交换的需求。


4
区域卫生信息平台的病历信息在线查询通道


2009 年4 月,中共中央和国务院在《关于深化医药卫生体制改革的意见》中把“建立实用共享的医药卫生信息系统列为八大支柱之一。截至 2015 年,我国 134 个地市和 397 个县区不同程度地建立了区域卫生信息平台,然而,目前医疗机构对于区域卫生信息化系统的建设尚处于起步 阶段,全国仅11.04%三级医院及 5.53%三级以下医院实施了区域卫生信息系统。上海、浙江率先实与医生信互通。


但是,尽管目前已经有个别城市建立了区域卫生信息平台,逐渐在开展医疗数据的整合,但是还是面临许多问题,数据无法被有效利用。就开放个人健康医疗数据的内容和形式上看,仅限于在线查询的检查检验数据,无法做到数据再利用。 


项目

上海医联工程

杭州区域卫生信息平台

信息平台

上海申康医院发展中心

杭州市卫生与计划生育委员会

覆盖范围

上海 38 家三级甲等医院

杭州 10 家市属医院

获取内容

实验室检验报告

实验室检验报告、体检报告

报告时间范围

2010 年 1 月 1 日至今

2013 年 5 月 1 日至今

获取途径

网站查询、“医联云健康”App

网站查询、“杭州智慧医疗”App

系统供应商

万达信息

创业软件

上海和杭州区域卫生信息平台项目的比较



病历开放的评价


病历信息向个人开放需满足个人在不同场景中对于自身健康或疾病管理的共性需求,病历的获取条件需支持患者随时随地可以通过互联网的方式一次性完整下载病历档案,且满足病历的全面性、连续性、机器可读的要求。然而,分析比较目前的几种让患者获得自身病历信息的途径,通过病案室打印或复印纸质版住院资料依旧是当前个人获取自身病历信息的主要途径;在线查询的内容局限于检查检验结果,既不完整也不能下载整合,对后期患者对个人数据分析和再利用造成了障碍。


基于“向个人开放病 历信息”的定义,归纳出对于开放的三个评价维度,发现目前尚无符合“开放”标准的模 式出现。


开放的评估维度

医疗机构病案室

复印/打印

医疗机构

机器自助打印

医疗机构

在线查询平台

区域

卫生信息平台

随时随地可通过互

联网的方式下载

不满足

不满足

不满足

不满足

可一次性完整下载

病历档案

不满足

不满足

不满足

不满足

数据的格式

支持机器可读

不满足

不满足

不满足

不满足

“开放”标准

不满足

不满足

不满足

不满足

国内患者获取个人病历信息途径的开放评估



病历开放的主要障碍和挑战


美国、英国、港台地区等不同程度向个人开放病历信息,个人可登陆网站,随时随地下载到既往史、就诊记录、用药情况、检查结果等数据,方便患者进行后期的自我健康管理、就医和健康咨询。尽管不同国家因卫生系统组织结构、司法环境、历史和政治环境的不同,各国医疗卫生领域的数据开放各有侧重,但最终目标是一致的,即提高医疗卫生服务的透明度、为病人提供便利服务、鼓励公共和私营卫生机构的创新等。


根据病历信息开放的定义,目前国内并没有医疗机构真正地做到向患者开放个人病历信息。 造成国内外开放环境差异的根本原因是国内还没有形成完善有序的医疗服务体系生态链,具体因 素如下:


1
我国病历开放的利益相关方均缺乏动力和能力


医疗机构

医疗机构忽略患者参与,忽视数据开放对医患友好度提升的帮助。居民健康档案和区域卫生 平台等数据平台的建立大多是出于有效地管理医疗机构、信息统计和互通,却忽略了“个人是 健康的主体”,忽略了医疗质量和健康管理的重要性,导致个人在整个环节中一贯处于弱势地 位,信息极度不对称。


但其实,就患者角度而言,病历开放代表着患者知情同意权的更深层次升华,患者配合度将会大幅度提高;就医疗服务提供者而言,由于实时监督,促使医护人员提高业务能力,提高诊疗水平;就医院而言,在一定程度上促进医德医风建设,医院整体实力提升;就社会角度而言,缓和了当前严峻的医患矛盾。然而,目前整体医患关系紧张的情况下,医疗机构决策者较少以积极的一面来看待,对信息开放的益处理解不够。


电子病历的质量不高,导致医疗服务提供方对病历开放的抵触。国内医院建立电子病历的初 衷,更多是为了满足自身信息化管理的需求,并不能给患者本人带来附加价值。2014 年在上海一所三级甲等医院对医务人员及患者进行的调查显示,70.81%的医务人员不同意开放电子 病历信息[96]。目前鉴于医院电子病历记录不及时、存在简单复制粘贴记录、用药不规范、缺少重要记录等现实情况,院方担心开放病历后,患者了解过多的诊疗信息和病历的缺陷,既可能增加医患纠纷,又极易让医方在处理纠纷过程中陷于被动局面。

医疗机构的临床诊疗结果缺乏相互包容和互认机制。医疗行业缺乏标准化的流程和标准,检验检查报告单、电子病历等,从格式到类目,各家医院很难做到一致性,检验检查、医学影像结果很少有医院是互认的。再加上实际的利益问题,即使医疗机构提供给患者有关病历信息,也难以实现跨机构的信息认可和再利用,重复检查现象严重。


患者/个人

患者尚未体会到“个人参与”的重要性。收集自己的数据首先是一种意识,是“病人要参与到治 疗中”的意识。目前公认的是 WHO 对健康素养的定义: 即人们获取、理解、采纳健康信息和 服务,并利用这些信息和服务做出正确判断和决定,促进自身健康的过程。2008 年对中国居 民健康素养的首次调查报告指出: 中国居民健康素养的总体水平为 6.48%,其中慢性病预防素 养最低,仅为 4.66%。尽管很多患者对于查看自己的医疗档案很感兴趣,但事实上因为获 取的健康信息有限、缺乏相应的服务,很少有患者会主动要求获取他们的医疗档案。感兴趣 又缺乏必要信息这一矛盾提示公众健康素养的提高还有巨大空间。


医疗保险

医疗服务支付方难以管控医疗服务的过程,缺乏话语权。支付方的根本目的是对医疗费用的控制和管束,而实现这一目的的基本途径是提高医保对医疗服务的监管水平。然而,目前无论是社会保险,还是商业保险,都难以做到对医疗过程的有效控制。一方面,医保基金由地方经办,管理机构主要从事对费用进行基础管理,缺乏对临床诊疗的理解,难以构建起一套科学的疗效与费用之间的评估模式。


另一方面,住院和门诊医保患者的诊疗过程、检查记录、用药信息等数据量巨大,数据缺乏基础标准,多数是无序或碎片化,且很多地区仍停留在以人工为主的监管手段,医保审核工程量浩大。

因此,目前支付方尚未发挥对医疗过程有效的监管,付费与医疗服务的质量脱节。患者的病历信息公开透明是保证医疗服务质量的基本,而最大的利益相关方未在此环节中起到应有的作用。


医疗信息技术提供商

医疗信息标准化是各个医疗信息系统互联互通的基础,标准的缺失造成医院内外诸多的信息孤岛和兼容故障。当前国家还未形成成熟的医疗信息化建设和运行的标准体系,加上市场准入门槛不高,对企业标准无强制性要求,与美国相比,行业集中度处于较低水平,在市场竞争尚处于区域分散竞争的阶段下,企业更关注对资源的掌握,缺乏联通共享、协同合作的协商机制和服务体系。


同时,受限于各家医疗机构系统分割、业务流程不统一,企业进驻医疗机构需要完全按照医院的流程进行客户化改造,碎片化的信息管理使得医院运行效率与质量均不乐观。医疗信息技术提供商缺乏根本的动力来构建以医疗数据互操作性为核心的医疗服务生态系统,始终无法形成时效性高的患者数据集中。


未命名_副本2.jpg

美国和中国医疗信息化市场的企业集中度对比(前 7 位)


2
我国与病历开放相关的配套支持和卫生信息化能力均与发达市场存在差距


政策支持

缺乏相应的法律法规保护患者隐私和数据安全。美国《HIPAA 法案》、英国《数据保护法》、 德国《个人资料保护法》等明确规定:个人有权获得基因数据、医疗记录、检查、诊断、治疗等个人健康医疗信息,除直接治疗和护理的医生外,其他医生、专家、学术机构、商业机构等如果需要查看,需得到患者的授权。


我国的《医疗事故处理条例》虽规定了患者通过合法手续,有权复印或者复制其病历资料,但涉及电子病历隐私的相关法律法规与政策保障目前缺失或存在不足,无法保障医疗信息系统中隐私信息的真实性、完整性和可用性,不足以支撑有序的病历开放环境。


国内制订医疗信息标准和法规相对滞后。1997 年 7 月卫生部颁布《医院信息系统软件评审管理办法  (试行)》; 2002 年 4 月发布《医 院信息系统基本功能规范》,2009 年 1 月公布《电子病历基本架构与数据标准(试行)》,其内容包括电子病历数据结构、电子病历临床文 档信息模型、数据组与数据元标准、基础模板与数据集标准。虽然为进一步规范技术标准提供了相关依据,但在资源公开与管理方面还 有待完善,后续监督和相应成果没有跟踪和保证,决策顺利执行难。


电子病历法律效力不明确。2005 年 4 月施行的《电子签名法》第二条指出:“电子签名是数 据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。” 第十四条又明确规定:“可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等法律效力。”明确了可靠的电子签名与传统病历中的手写签名或盖章具有同等法律效力,而按照《民事诉讼法》证据规则的相关规定,病历作为证据材料应当具备真实性、合法性、关联性,但目前基于电子病历的 CA 认证技术还不完善,电子病历的真实性、安全性难以确认。由此可见,目前电子病历虽有了合法身份,但其相应的法律地位仍难以实现。


HIT 基础设施水平

患者个人信息的集成度低。为确保患者信息的完整性,患者的病历应包括就诊、住院等各方 面信息,集成 HIS、LIS、RIS、PACS 系统数据,形成一个整体。但当前医院内各个系统大多数 为分散建设,信息集成度低,不利于医院管理,不能统筹规划也不利于信息的共享和交换, 从而形成信息孤岛。


医疗信息技术未标准化。电子病历强调的是在医院内部以及医疗机构之间以患者为中心的信 息集成。目前医院的各种信息系统往往来自于不同厂家,采用的基础技术不同,而只有通过 信息的标准化,才能实现不同平台的电子病历管理系统与医用仪器设备的无缝连接和医学数 据信息的无障碍交换,实现数据交换和资源共享。目前国内外有关的信息标准如 HL7、CDA、 DICOM等,这些标准在国内的本地化和应用情况并不容乐观。


信息缺乏有效的安全保障。医疗信息系统中,为了确保信息的真实性、完整性和不可否认性, 所有电子化的医疗信息应根据所有者属性加密,使其能够安全的存储、传输和访问。目前身 份认证还是采用“用户名+口令”的传统方式,安全性较弱且用户口令易被窃取,信息系统也 无法验证操作人员是否是经过认证的合法用户。局域网上的CIS终端与服务器间的信息传输安全被忽视,信息的储存多数以明文的方式保存在数据库服务器,敏感、机密信息和数据在传输过程中可能被非法用户截取或篡改。


3
医疗数据的禁锢与数据应用产业的发展相互抑制


缺乏直接有效的数据应用,导致数据产业的生态未成形,配套能力落后。我国医疗大数据积 累不足,重要的医疗数据信息数据库都处于刚刚建设阶段,缺乏有吸引力的基于数据分析的 健康服务解决方案来驱动个人获得和管理自身健康医疗信息的意愿。


数据储存平台:医疗信息数量大,格式复杂,对安全性要求非常高,目前国内缺乏专业的能够存储海量医疗数据的平台和应用模式。企业云和个人云平台能够满足普通数据的储存,但目前仍然难以满足健康医疗数据的特殊需求,例如隐私安全、服务器性能、运行维护能力等技术要求都需要达到更高级别的标准。而对于专门的健康医疗数据储存平 台,缺乏后端的场景应用来激发产品的互动性是关键的瓶颈。2007年微软最早推出 HealthVault,用户可将不同的来源的健康进行整合,包括既往史、检查检验结果、药物 治 疗 及 其 他 类 型 的 健 康 保 健 数 据 , 并 安 全 存 储 在 云 端  。


2008年 谷 歌 上 线 GoogleHealth,用户可以通过手动或登录合作医疗机构的账户来提供医疗记录,从而将 独立的记录合并集中到 GoogleHealth平台。然而,由于产品本身没有社交性,加上未能 获得足够多的保险公司、医院等合作伙伴,没有广泛影响用户群体,2011 年6月 GoogleHealth宣布暂停提供服务。


数据处理技术:健康数据来源于医疗机构信息系统,经过大数据处理和分析挖掘,产生新的知识用以支撑决策或业务的自动智能化运转。由于数据开放的环境未形成,新兴技术难以得到应用和验证。因此,大数据从数据源经过分析挖掘到最终获得价值的过程中, 每个环节都面临不同程度的技术挑战,抑制下游产业的发展。


数据服务平台:针对个人的健康医疗数据应用可能是盘活数据的有效途径,然而现阶段 这条道路能否开启医疗数据紧闭的大门仍然未知。苹果公司先后发布面向个人用户的 Healthkit 和 Carekit 应用,同时 iOS 10 能够支持 HL7 CCD文档格式,不仅帮助收集和分析 用户的健康数据,还提倡赋权于个人,辅助医疗诊断的决策制定。


然而,至少目前来看, 此类面向个人的数据应用服务或工具还难以形成有效的倒逼机制,对促进医疗机构数据 开放环境的形成起到的作用有限,未来具有一定的想象空间,需要时间的验证。


·医疗数据在行业缺乏直接和有效的应用,应用产业发展受限,陷入恶性循环,使得封闭的医 疗数据依旧禁锢,难以盘活和拉动产业的开放发展。


纵观国际市场,信息开放已经有长远的历史,对于业务应用模式的探索和数据的应用相对成熟;基于数据开放,可衍生出很多高价 值的应用,然而目前数据的封闭导致很多优秀的应用难以施展;相关的开放应用主要有:

-      临床决策支持系统的应用辅助疾病诊断;

-      个人的智能用药管理;

-      人群的健康评估和疾病筛查;

-      基于科学模型的医疗保险控费应用;

-      新药和新型治疗方案的研发等。


病历开放的未来趋势


尽管病历开放存在来自各方的重重阻力,但随着推动民主化的互联网和移动终端的普及、信息技术在医疗领域的发展、患者话语权的提升和能力的提高,未来患者必定会成为自己健康的主人,来用数据主导自己的身体管理。 


从目前医疗机构关于向患者信息开放的一些举措来看,正在逐渐以“围绕业务流程”为重心向“围绕患者体验”转移。就个人获得病历信息来看,未来的演变可能将经历如下趋势:


信息流:从被动到主动。作为医疗服务提供方,医疗机构开始由被动转向主动的方式向患者 提供个人医疗数据。尽管患者通过病案室复印获得病历信息的方式还会持续一段时间,但手续和流程势必会进一步简化;同时随着病历信息的电子化,互联网获得信息的方式将从根本上促成信息由医疗机构向个人的主动流动。未来,随着患者健康意识的提高,也会一定程度上推动医疗机构以更主动的方式将信息开放给个人。


信息形式:从分散到集中。尽管一些大型综合医院为了提高患者就医流程,开始运用自助服务系统,但目前阶段内容只限于检查检验报告单的打印,其他病历资料还是需要到病案科进行复印。随着院内电子病历的互联互通、患者健康意识增强,医疗机构为了优化就医流程、提高患者就医体验,将开始通过集中式的一站式形式向患者提供全面完整的医疗数据。目前数据存在不完整、不能下载整合产生再利用价值,未来随着数据的聚集能力加强,以及适当 的行政手段,个人病历信息的完整性将得到大大提升。


信息价值:从信息的获取到信息的利用。基于互联网进行的信息分享不受时间、空间限制。 随着我国医疗信息化标准的统一、相关法律法规的健全、隐私安全保障体系的建立等,患者 对医疗信息获取的速度、内容、质量要求越来越高,医疗机构、地方区域卫生平台将以个人 为中心地开放医疗信息,构建个人健康档案,让患者不仅对自我健康状态的充分知晓,并让 数据产生有效再利用的高价值,从而真正提高个人的健康管理能力。


本文摘选自OMAHA白皮书,2016年7月第1期 ,《关于医疗机构向个人开放病历信息的研究》,如需完整版报告,请关注“OMAHA联盟”官方微信号。

原作者为OMAHA数字医疗研究团队,不代表动脉网(公众号:vcbeat)观点。本文由动脉网编辑之后独家首发,转载请注明出处。关于互联网医疗,如果你也有更多好的想法和观点,欢迎与我们分享。


注:文中出现的采访数据,均由受访者提供并确认。如果您有资源对接,联系报道项目,寻求合作等需求请填写 需求表

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