《精准医疗大咖论道》第二季03 | 第三军医大学西南医院-姚宏教授
作者：动脉网
2017-01-24 15:13
文章来源：基因慧PPT
精准医学作为国家战略，上游基因测序迈入百美元数量级；近百万的人群队列专项陆续启动；应用层，从科研逐渐落地临床诊疗；微生物组、云平台、结合组学和人工智能的数字生命时代开启；同时，基因检测应用场景尚不明朗，技术标准和行业规范亟待完善；而跨界巨头进入、并购已开始。
在行业变革期，基因慧策划和主办《精准医疗大咖论道》，第一季邀请了十二位精准医疗产业代表联袂撰文，第二季邀请十余位基因检测临床和科研应用线上探讨、梳理和展望基因检测技术在临床和科研的应用，中立策划，“使连接产生价值”，助力行业有序发展。感谢动脉网媒体支持。
【回顾】
精准医疗《大咖论道》第一季产业篇12期
第二季01期：黄尚志教授
第二季02期：顾卫红大夫
【编者按】
基于基因检测技术的精准医疗在临床应用范围逐渐铺开。技术评估和市场模式相对比较成熟的非无创产前检测（NIPT）莫属。地方政府开始按照物价标准执行，部分地区已将NIPT纳入医保。2016年12月国家卫计委颁布规范，取消原政策NIPT试点单位，所有有资质的医疗机构均可开展，这对于NIPT的推广是重大利好。NIPT业务覆盖度最高的两家公司华大基因（约170万例样本）和贝瑞和康（约74万例样本）均已处在上市前夕。在国家政策和企业市场模式准备前提下，这个环节的核心角色--临床医生如何看待NIPT的应用？基因慧特邀请第三军医大学西南医院）产前诊断中心主任姚宏教授，与读者分享一线临床医生对产前筛查和产前诊断的理解和展望。
姚宏 教授
第三军医大学附属第一医院（西南医院）
产前诊断中心主任，主任技师
第三军医大学附属第一医院（西南医院）产前诊断中心主任，主任技师。海峡两岸医药卫生交流协会理事、遗传与生殖专业委员会副主任委员，中国优生科学协会医学遗传学专业委员会委员，重庆市遗传学会理事，重庆市生殖健康学会生殖医学专业委员会委员，重庆市医学会妇产科专业委员会产前诊断学组副组长，重庆市产前诊断专家组成员，重庆市地中海贫血项目专家组成员，重庆市产前唐氏免费筛查项目专家组副组长，全军优生优育计划生育专业委员会生殖健康委员会委员。从事医学遗传学、产前诊断、辅助生殖工作已34年，产前诊断中心已建立了全部胎儿取样术、细胞遗传、分子遗传、全基因组及二代测序、PGD及PGS、新生儿遗传代谢病筛查、胎儿镜、胎儿影像检查、胎儿病理诊断、出生缺陷样本库等技术与工作平台，具有医学遗传学与产前诊断丰富的临床与实验经验。获军队科技进步三等奖一项，重庆市科技进步二等奖一项，撰写学术论文80余篇（SCI 10篇），主编、参编专著5部。
作者：姚宏
第三军医大学附属第一医院（西南医院）
产前诊断中心主任，主任技师
我国的产前诊断与产前筛查始于上世纪70年代的细胞遗传学和80年代的血清学筛查及超声影像学检查。经过近半个世纪的发展，在理论体系建立、政府及行业认知、技术方法创新等方面，都有了巨大的进步。其中NIPT无疑属于革命性的技术突破。
2010年NIPT进入临床后，吸引了与之相关的科技人员及临床医生参与其中。因对检测模式与极高临床检出率结果解读的不同理解，技术实施及结果评价缺乏统一性和规范性。因此，国家卫生计生委于2014年初暂时叫停了该项目， 2014年底至2015年初相继公布了允许开展该项目的检测机构和临床试用医疗机构，2016年11月发文规范了孕妇外周血胎儿游离DNA产前筛查与诊断工作，放宽了检测机构的准入机制并取消了临床试点机构的审批，业内称之为对NIPT的“松绑”。
这给新技术条件下对既往产前筛查与产前诊断从基础理论、工作模式、技术运用带来了新的挑战。
没有哪一种遗传病像“唐氏综合征”一样适合群体筛查了，它的群体高发生率、致病的危害程度、由生殖细胞及受精过程与胚胎早期分裂而发生的特点与规律决定了筛查的重要性。30余年来血清学唐氏筛查从中孕期筛查到早、中孕筛查并结合超声影像指标的联合筛查，为唐氏儿的产前明确诊断做出了重大贡献。NIPT极高的21、18、13三体阳性检出率及其他染色体病的提示作用，在技术上显示出不可替代的优势，从早期开展检测与临床运用时的混乱，到2015年指南对时限、适用、慎用、禁用的临床规范，目前仍存在对晚孕时限的掌握、慎用群体的适应症掌握、结果处置等给临床工作带来的挑战与因惑。这两项技术到底该如何存在呢？随着医生及孕妇对检测技术有更充分的认识与了解，随着NIPT严格按照相关管理规定规范地进行临床运用，随着临床价格体系的合理建设，这一问题将迎刃而解。这不是技术的选择，而是科学的进步。
NIPT临床运用早期，不少从业者不仅将它与血清学筛查技术做比较，还认为是否可以在一定程度上替代介入性产前诊断，期间出现了一些因NIPT高风险而终止妊娠的事件。好在从事产前诊断的专家们立即作出了回应：这是两种不同的平台，一个（NIPT）是筛查，一个(介入性产前诊断)是诊断，NIPT高风险孕妇必须进行介入性产前诊断。但介入性产前诊断的确存在相应的胎儿丢失等临床风险，而且孕妇及家属的从属性也不高。染色体病有着特定的遗传方式与发生规律，与常见病不同。
甚至我们临床的一线医生也存在一定的认知不足。一个（NIPT）是有极高检测水平的无创筛查，一个(介入性产前诊断)是有较低母胎风险的介入性产前诊断，对于已有产前诊断指征的孕妇与一线临床医生来说，能不纠结吗？如何选择，个人认为没有固定的模式。但我们至少应该做好这几项工作：一是加强育龄夫妇的生育健康教育与科普宣传；二是提倡孕前遗传病筛查：如常见单基因病及夫妇染色体检查；三是通过培训提高临床一线医生对染色体病的筛查与诊断技术的了解；四是产前咨询要全面评估相应高风险因素。通过综合孕妇个体风险因素并结合技术的优缺点、检测方式、检测时限、结果的意义等方面来进行全面检测。
胎儿影像学的发展，揭示了越来越多的胎儿表型信息。除重大的器官畸形外，众多的表型信息并不能简单地判断出胎儿出生后的生长发育与疾病情况，但给孕妇及家属带来的却是恐慌与无助。我们现在对胎儿表型发育不良的具体原因知之甚少，能提供检测可能疾病的技术手段有限，除约10%的胎儿可以通过染色体病及少数基因病检测明确诊断外，其他的胎儿，我们只能观察再观察。在现有的技术条件下，无论“四维”超声采集了多么萌的图像，本质上我们却看不清胎儿的“容颜”。我们不能无动于衷，我们至少可以：
1、尊重生命，与孕妇及家属良好沟通，共同面对；
2、建立科学有效的随访体系，逐步总结不同表型特征与生长发育或疾病的关系；
3、合理运用产前诊断技术；
4、开设胎儿医学多学科门诊（我国已有开展该项工作的单位）；
5、在伦理与技术保障的条件下开展胎儿宫内治疗；
6、开展与胎儿发育异常相关的科学研究，
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用我们的心作镜子，一定能够看到胎儿灿烂的笑容。
从事产前诊断34年，从没有像今天这样拥有如此多的技术工具，高新的检测技术拓展了诊断能力，同时也带来了对结果解读的困惑。姑且不谈自己从业34年零投诉所获得的技术认同，仅看CNV的不确定报告就知与我同行者的不易，虽有强大的CMA指南，但面对具体的个案解读绝非易事。呼吁国家相关主管部门或行业协会在国家层面建立中国人的数据库。与科学同行，我愿一直在路上。
2017年我们仍会面临以上挑战，但随着从业者经过培训提高对技术的认知，随着检测技术不断完善，随着临床运用经验的积累与交流，相信产前筛查与产前诊断工作会更理性、科学、人文地有序开展。
建立起从政策法规引导、新技术研发、临床运用标准制订、多技术联合检测实施、技术管理及伦理规范为一体的新技术条件下产前筛查与产前诊断医疗体系，是我们从业者共同努力的目标。唯此，我们才有能力迎接更合理更高检测水平的PGD、PGS，无创性产前诊断技术，基因组学及相关基因检测技术对出生缺陷及遗传病全新的检测与干预技术的到来。
新技术条件下做好产前筛查与产前诊断工作取决于我们知识更新及不断学习、严谨负责的能力与态度。
感谢我们所服务的孕妇及胎儿吧！她（他）们欢悦了家庭、进步了科学、锤炼了我们、美好了人类！
【后记】
感谢姚宏教授参与《精准医疗大咖论道》第二季临床科研系列并分享专业观点。
“健康所系，性命相托”，身在一线的临床医生，特别是产前筛查和产前诊断的医生对生命有着独特的敬畏。基因诊断早期应用临床（上世纪八、九十年代）也是在产科和产前进行。姚宏教授从事产前诊断34年有余，对于临床发展得益于时代发展和技术革新也是颇有感触，钻研临床实践同时拥抱新技术、和基因行业合作紧密。基因慧有幸合作了由海峡两岸医药卫生交流协会和西南医院全军妇产科专业委员会主办的《第十届全国遗传病诊断与产前诊断学术交流会》，在和姚宏教授的交流和合作过程中，感激他的热情协助和开放心态，对于技术和应用有很深刻的见解，出身于临床却又不限于临床。我们期待NIPT等新技术更好服务临床和大众，随着样本量的积累，大数据技术与临床的融合，对精准医疗的科研和临床输送的价值，需要多方连接、群策群力、共享共建。
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