药品定价机制，与医保控费、医疗改革息息相关，中国在过去几年中进行了从行政化到市场化的探索，由“看得见手”逐渐放权到“看不见的手”来调控，在一定程度上实现了对药品市场化定价的引导，但是我们尚存医保支付价格谈判艰难、原研药鼓励力度不足的问题。作为我们一衣带水的邻邦，日本对新药、原研药定价的控制更为严格，或在行政化和市场化之间找到不一样的解读方式。本文为华创证券日本生物医药观察系列文章，动脉网获权转载。

与美国的自由定价相比，日本的药价一直处于政府管控之下。这一方面有利于政府以药价为杠杆撬动行业政策，并对药费和医疗卫生总费用的增长实行一定程度的调控，但另一方面忽视了药品市场属性的既有机制随着高价药的不断涌现和医保费用的捉襟见肘，也开始面临改革的压力。考虑到我国新版医保目录和与之配套的医保支付价制定机制即将颁布实施，作为先行者的日本有何值得借鉴的经验教训，是本期日本医药生物行业观察关注的主题。

1.以相对定价方式为主的现行药价形成机制迎来瓶颈。

日本全民普惠式的医疗服务体系是建立在由政府一手主导的全民医保制度之上，而为了维持面向1.27亿人口的医保制度能够正常运转，日本政府以药价形成机制为突破口对药品费用的增长实行了严格的管控，从而达到抑制卫生总费用增长的目的。从结果上看，以相对定价方式为主的现行药价形成机制确实较好地完成了控制药费和卫生总费用增长的既定目标，但另一方面，近似于计划经济的管制方式忽视了药品的市场经济属性，对日本制药行业的进一步发展也造成了不小的阻碍。“既要马儿跑得快，又要马儿少吃草”，换而言之，在继续保证药品公益性的同时，激发药品的市场性，是摆在日本政府和现行药价形成机制之前必须解决的问题。

2.药价虚高的日本将如何改革。

日本现行的新药定价机制抬高了新药的上市价格，即使有每两年一次的药价调整进行补救，对现在药费整体居高不下还是起到了一定的推动作用。而从发达国家之间的横向比较看，日本的药价也依然不便宜，特别是考虑到日本并没有采取类似美国的药价自由形成机制，这种不便宜用虚高来形容也并不过分。随着疾病谱和人口结构的变化，高价治疗药的不断涌现和治疗周期的不断拉长是可以预期的临床用药趋势，而日本现行的以相对定价方式为主的新药定价机制很明显已经走到了瓶颈，未来必然要向绝对成本计算方式进行改革。

一、以相对定价方式为主的现行药价形成机制迎来瓶颈

如我们系列第一篇报告曾经全面阐述过，日本全民普惠式的医疗服务体系是建立在由政府一手主导的全民医保制度之上，而为了维持面向1.27亿人口的医保制度能够正常运转，日本政府以药价形成机制为突破口对药品费用的增长实行了严格的管控，从而达到抑制卫生总费用增长的目的。从结果上看，以相对定价方式为主的现行药价形成机制确实较好地完成了控制药费和卫生总费用增长的既定目标，但另一方面，近似于计划经济的管制方式忽视了药品的市场经济属性，对日本制药行业的进一步发展也造成了不小的阻碍。“既要马儿跑得快，又要马儿少吃草”，换而言之，在继续保证药品公益性的同时，激发药品的市场性，是摆在日本政府和现行药价形成机制之前必须解决的问题。

（一）全民医保制度与药价形成机制

日本药价形成机制的诞生与发展，与全民医保制度的建立和运行密不可分。1927年医保制度成立初期，药价完全由市场供销关系决定，医保对所有口服药实行统一的定额支付；直到第二次世界大战之后，随着药品与诸多日用消费品被解除“战后价格管制”，加上全民医保制度的逐步成形，作为当时医保支付的大头，决定药费支出总额的药价形成机制自然而然被纳入到了医保制度的政策框架当中，其付诸文字的载体就是从五十年代沿用至今的《药价标准》。

图表 1 日本医保制度概要

资料来源：华创证券

在第一次药价调查的基础之上，第一版《药价标准》于1950年9月1日由当时的厚生省正式颁布实施，这也是现在《药价标准》的雏形。但与现行药价形成机制略有不同的是，当时的《药价标准》在更多意义上还只是一个参考目录，一方面它收录的还是药品的市场价格，为各个保险组织制订医保支付价提供参考，而不是像现在一样直接收录医保支付价，同时当时未收录的药品还是可以通过医保进行实报实销。

而随着全民医保制度的进一步完善，对医保可报销药品的品种和价格也提出了更规范的要求，这也是1957年兼具品种属性和价格属性的现行《药价标准》诞生的最大原因。一方面，《药价标准》收录品种就是医保可报销药品的全部品种，除此以外的药品和收录药品适应症之外的诊疗行为不能享受医保支付；另一方面，《药价标准》规定的药价就是全国统一的医保支付价，药价的天花板从此正式确立。可以说，现行《药价标准》的正式实施，是日本医保制度开始强调药品公益性的重要第一步，也为之后的药品政策走向定下了基调。

之后，围绕《药价标准》的具体制订细则，日本政府进行了一系列调整，比如将药价调查对象从医院和药店等零售终端改为药企和批发企业等批发终端，将收录药品的品种从通用名改成商品名等等，其中，1982年确定的以相对定价为主的新药定价方式正式奠定了现行药价形成机制的基础，对之后药品行业的发展产生了深远的影响。

图表 2 现行药价形成机制的历史

资料来源：华创证券

（二）现行药价形成机制的概要

《药价标准》收录的药品只限于除了体外诊断试剂、疫苗（乙肝疫苗等一部分除外）、低剂量避孕药、男性勃起功能障碍治疗药等使用目的为预防或救命之外的处方药，同时药店定制药品也被排除在外，与我国不同的是，非处方药也被全部排除在外。

图表 3  《药价标准》收录药品范围

资料来源：华创证券

药品的收录方式也分为两种：商品名收录和通用名收录。我们在上一节曾经提及，1978年之后绝大部分药品都是以商品名的形式被《药价标准》收录，而通用名收录的药品只限于《日本药局方》收录品种、疫苗和中药饮片。《药价标准》收录药品从通用名改为商品名的重要原因是，七十年代末期随着仿制药的兴起，不同药企生产的同一成分的药品之间存在巨大的价差，只有将通用名收录细化为商品名收录才能充分反映这些品种的真实市场价，从而达到缩小单个品种医保支付价与实际市场价之间价差的目的；同时，商品名收录客观上也将药品的核心竞争力从价格拉回到药品质量上。但我们也必须注意到，商品名收录原则上利好原研药企，对缩小原研药与仿制药之间的价差没有任何帮助，这也为最近十年日本出台一系列提升仿制药市场份额的药价改革政策埋下了伏笔。目前，2016最新版《药价标准》如果全部按商品名计算共收录各类药品共计18948种，按部分通用名计算的话则收录品种下降为15925种。

图表 4  2016最新版《药价标准》收录药品数量比较

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《药价标准》的收录程序分为批准上市、药价制订和正式收录三大部分，其中药价制订是其中最关键的一环。日本所有批准上市的药品，除了《药价标准》不予收录的种类之外，原则上在通过批准上市后的60天内（最晚不超过90天）自动进入《药价标准》；在这60天内，厚生劳动省设立的“中央社会保险医疗协议会”（以下简称“中医协”）下属药价制订机构必须完成对药品医保支付价的制订，并报由中医协备案，然后原研药通过每年4次（3月、6月、9月、12月）、仿制药通过每年2次（6月、12月）的收录时间窗口正式进入《药价标准》。此外，在正式进入《药价标准》的3个月内，药企必须完成药品的上市销售，这也是为了避免部分仿制药企业在药品获得医保报销资格后根据市场价格停止生产销售的极端情况的发生。

图表 5 新批准上市品种进入《药价标准》的程序

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我们在系列报告第一篇关于日本医保制度的阐述中曾经有所提及，为了抑制药费和卫生总费用的增长，日本每2年会根据前一年的药价调查结果下调一次医保支付价，其对象就是《药价标准》的所有收录品种。药价调查作为缩小《药价标准》收录药品的医保支付价和实际市场价之间价差的重要工具，具有十分重要的意义，其开展方式也分为主动调查和被动调查两种，但调查对象没有任何区别，都是以流通企业、医疗机构和药店为主。被动调查是调查对象在偶数年药价下调的前一年秋天向厚生劳动省汇报药品的实际市场价格，覆盖范围更广；与之相对，主动调查是厚生劳动省不定期主动向调查对象进行价格问询，时间和方式更灵活。目前被动调查的结果是医保支付价下调的主要依据。从历次大规模被动调查的结果看，2000年以来医保支付价和实际市场价之间的价差在8-9%左右浮动，比较稳定。

图表 6  1993-2013年日本药占比及药品价差情况

资料来源：华创证券

从图表6可以看到，药费总额随着偶数年药品医保支付价整体下调呈现一种“奇高偶低”的趋势，药占比的增长势头也得到了一定程度的遏制，最近20年一直稳定在22%左右上下，但药费总额并没下降，反而呈现一定的上升势头。这一方面与日本人口结构上的“超级老龄化”趋势愈演愈烈有关，另一方面与日本现行药价形成机制对大部分新药采取相对定价方式有密切关系。

图表 7  2000-2016年药价下调对药费和卫生总费用的影响

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（三）越来越贵的新药定价机制

进入《药价标准》的新上市药品，按参比药的有无和创新程度的不同，经过不同的定价方式最后确定医保报销价格。但一般而言，日本的药品定价机制基本上采用的是沿用超过三十年的相对定价方式，特别是在原研药的价格制定上，因为采取了参考药效相同的类似品种进行定价的方式，对原研药的价格还是起到了一定的保护作用，这也导致了目前《药价标准》中处于专利保护期的原研药虽然数量份额只有18.0%，但在销售收入上占比高达55.9%，如果加上已过专利保护期的原研药，所有原研药的数量份额和销售收入份额分别为44.1%和80.8%。

图表 8  最新版《药价标准》收录品种市场份额的情况（内环：数量，外环：金额）

资料来源：华创证券

新上市药品根据是否存在类似药效的参比品种遵循不同的定价流程，其中即使存在参比药的相对定价方式，也会因为创新程度的不同存在不同的加成方式，而没有参比药的新药采用的是绝对成本定价方式。

图表 9  新药定价机制流程图

新上市药品采用相对还是绝对的定价方式区分比较简单，只要考察市面上是否存在药效相似的已上市品种即可。比较麻烦的是，采用相对定价方式的药品，其创新程度的高低是由七个互相联系又相对独立的标准进行分别衡量的，而这七个标准的判定又与七项药价加成的结果直接相关，这就是相对定价方式中创新程度较高部分品种的“补充加成”。

图表 10  七项“补充加成”的具体内容

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从上表关于“补充加成”的详细描述可以看到，如果以原研药和非原研药进行分类的话，原研药大部分采用的是相对定价方式中创新程度较高的分类完成最终定价，少部分采用的是成本计算的绝对定价方式，而非原研药的新药基本上采用的都是相对定价方式中创新程度较低的分类得到最后的医保支付价。同时，非常重要的是，因为日本新药定价大部分采用的是以参比药日均费用为基础的相对定价方式，再加上各类“补充加成”的存在，新药价格始终要高于参比药价格，这也是客观上日本药价居高不下的原因。

除了“补充加成”外，新药价格最后出炉之前，还要经过两轮价格调整：国外均价调整和规格调整。国外均价调整顾名思义，就是将新药价格与美英德法四国已上市同一品种的平均价格进行比较，高于125%或低于75%都必须进行调整。而规格调整指的是先决定新药常用剂量的价格，以此为基础再决定非常用剂量的价格。

经过以上种种加成和调整，最终得出的药价同新药商品名一起正式被收录于每年定期改定的《药价标准》之中，但如同我们之前指出的一样，药价调整并没有结束，药企也不是从此高枕无忧，在偶数年进行的每两年一次集体下调药品医保支付价如同紧箍咒一般消耗着药企研发创新的积极性。为了维持日本原研药大国的地位，保护原研药企勇于创新的积极性，同时减少超适应症用药，日本从2012年开始在每次药价调整时引入了原研药创新加成机制，即对于那些仿制药还没有上市的原研药，在仿制药上市之前的这段时期内维持现行药价不变，直到仿制药正式上市后再一次性进行药价下调。

（四）一视同仁的仿制药定价机制

与新药不同，仿制药的定价机制用四个字形容就是简单粗暴。获批上市的仿制药每年分6月和12月两次机会进入《药价标准》，在定价上原则按照原研药现行价格的60%进行一刀切，但对于那些《药价标准》收录超过10个品种以上的同一有效成分的仿制药，收录价格也会相应下调至50%。当然，药价最终出炉之前，也会有同新药一样的规格调整机制，但整体上对药价影响不大。

另外，与化学仿制药不同，考虑到生物类似药在上市之前不能省略临床试验的步骤，生物类似药在定价上采取了70%/60%的机制，即不足10个品种的生物类似药定价是原研药现行价格的70%，超过10个品种的生物类似药定价是原研药现行价格的60%。

图表 11  仿制药定价机制示意图

资料来源：华创证券

（五）现行新药定价机制的局限

以药效相似的参比药日均费用为基础的相对定价方式，虽然在一定程度上保证了原研药的利润空间，但无形中也抬高了新药的上市价格，一旦单抗、分子靶向药等重磅品种上市，医保负担直线上升风险是显而易见的。此外，将改良药也纳入新药范围，在某种程度上也助长了新药上市价格的虚高。大日本住友曾经有一款抗癫痫用药唑尼沙胺片，常规剂量100mg1片的医保支付价为38.5日元（2009年），之后公司将同样成分的品种以抗帕金森用药的名义作为新药上市销售，因为参比药采用的是抗帕金森用药，并且算上了5%的有用性加成（Ⅱ），医保支付价摇身一变，25mg1片的价格提高到1084.9日元，是抗癫痫用药时价格的112.7倍。

同样，同一有效成分改变给药方式作为新药上市销售也会有价格虚高的现象，而这些都是现行新药定价机制采取相对比较方式带来的局限。

二、药价虚高的日本将如何改革

正如我们之前所阐述的，日本现行的新药定价机制抬高了新药的上市价格，即使有每两年一次的药价调整进行补救，对现在药费整体居高不下还是起到了一定的推动作用。而从发达国家之间的横向比较看，日本的药价也依然不便宜，特别是考虑到日本并没有采取类似美国的药价自由形成机制，这种不便宜用虚高来形容也并不过分。随着疾病谱和人口结构的变化，高价治疗药的不断涌现和治疗周期的不断拉长是可以预期的临床用药趋势，而日本现行的以相对定价方式为主的新药定价机制很明显已经走到了瓶颈，未来必然要向绝对成本计算方式进行改革。

（一）不便宜的日本药价

日本保险医团体联合会曾在1995年和2010年两次就日本与美英德法四国的药价进行过横向比较，结果显示，1995年日本药价在主要发达国家中排名第一，2010年虽然略有下降，日本药价也仅次于美国，远高于德国、法国和英国。作为一个采取管制药价的国家，这样的药价水平也只能用虚高来形容。

图表 12  日本与主要发达国家之间的药价比较

资料来源：华创证券

而从细分疾病领域来看，日本药企拥有一定原研药技术优势的慢性病领域是药价虚高的重灾区，抗抑郁药（SSRI）、降压药（ARB）和高血脂治疗药排名前三，是其他四国平均价格的1.66倍-2.02倍。

图表 13  分治疗领域日本与主要发达国家药价均值的比较

资料来源：华创证券

（二）改革何处去

综上所述，日本的现行药价形成机制在新药定价上所采取的相对定价方式，过分强调同一病种的处方药之间的相对公平，忽视了药品本身的成本结构，造成了目前药价虚高的乱象，对日本政府进一步控制药费和医疗卫生费用的整体增长并无帮助，可以说现行药价形成机制已经到了非改不可的地步，而新药定价方式首当其冲。从对新药的定义、新药的自动收录方式到新药的定价方式，都面临重大的变革。其中，以成本计算为主的绝对定价方式，虽然在过去5年被收录进《药价标准》的新药中只占到22%的份额，但未来有望成为主流，而这对药企的生态来说是一场大变革，可以想见日本药企的日子也将越来越难。

编者按：本文为华创证券日本医药生物行业观察最后一期，今后我们将持续提供优质研究报告，欢迎关注动脉网（www.vcbeat.top）及微信（vcbeat）。

第一期：解读日本全民医保制度：遭老龄化压力，已成甜蜜的负担

第二期：日本医药流通行业现状：控费阴影下忍辱负重

第三期：中医药在日本：年产值仅百亿，只有一家上市公司

第四期：政府管控下的日本药价：医保支付捉襟见肘，新药研发价格受限