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盘点国内6座主要城市的诊所接入医保支付流程条件【附流程图】

罗美 2018-03-17 08:00

对于大部分的基层诊所创业者来说,是否接入医保支付至关重要。

 

“佳杏社区连锁诊所刚刚成立,我就打通了医保支付,让周边居民信任诊所。”重庆佳杏医疗创始人李长江告诉动脉网。

 

据上海通江资本投资集团有限公司投资总监许丹表示:“社区诊所的核心是医保,可作为前期获客的入口,让老百姓走进来接受一些实实在在对他们有利的服务才能争取信任,形成口碑宣传,带来更多的用户。这也会成为我们寻找投资标的,决定是否投资项目的一个条件。”

 

距离重庆千里之外的杭州,诊所、门诊部等医疗机构也积极接入医保支付。比如丁香诊所在2017年4月也接通了医保支付;4个月后,微医全科中心也接入了萧山区医保支付。

 

从这些案例中看,或许给人一种错觉:诊所接入医保支付很容易。实际上,这恰恰是诊所的痛点,也消磨了诊所创业者太多的热情。因为门槛过高,审批太严,时间太长……多少诊所被拦在门外,所以一提起申办医保定点,诊所似乎都有说不尽的辛楚。

 

那么诊所接通医保支付全程需要多久时间?办理哪些手续?医保评分标准是哪些?各个地区的接入标准是否一样?

 

带着这些疑问,动脉网(微信号:vcbeat)根据公开资料检索,挑选了这6座城市的诊所申请医保支付的过程,有北京、深圳、杭州、成都、天津、重庆。希望带给诊所创始人一些帮助。


9年前,国家发布允许诊所接入医保支付的政策


事实上,关于允许诊所接入医保支付的相关政策,在1999年5月11日的时候,为了贯彻落实《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号),劳动保障部、卫生部、中医药局制定了《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》(以下简称“办法”)。


办法中提到了定点医疗机构,含义是指经统筹地区劳动保障行政部门审查,并经社会保险经办机构确定的,为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。


定点医疗机构审查和确定的原则是:方便参保人员就医并便于管理;兼顾专科与综合、中医与西医,注重发挥社区卫生服务机构的作用;促进医疗卫生资源的优化配置,提高医疗卫生资源的利用效率,合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。


哪些机构可以申请医保定点(医保支付)?首先是经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构。如图所示:


诊所定点.png


诊所申请医保支付的条件也必须符合以下要求:符合区域医疗机构设置规划和医疗机构评审标准;遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;严格执行国家、省(自治区、直辖市)物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策,经物价部门监督检查合格;严格执行城镇职工基本医疗保险制度的有关政策规定,建立了与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度,配备了必要的管理人员和设备。


当诊所愿意承担城镇职工基本医疗保险定点服务的医疗机构,应向统筹地区劳动保障行政部门提出书面申请和材料:


诊所2.png


其中办法中提到的最关键一点是:“各省(自治区、直辖市)劳动保障行政部门可根据本办法组织卫生等有关部门制定实施细则,本办法自发布之日起施行。”


真实的情况是:虽然全国各地均根据当地的情况重新颁布了政策,也能找到国家颁布办法的影子,但是诊所接入医保支付的数量一直不多,反倒是医院和药店接入较多。其中推动速度最快的是安徽省,到2012年,已经有宣城市、合肥市等城市的诊所接入医保支付,而芜湖市却迟迟未接入。


多年后,各地区逐步落实诊所接入医保支付


在2016年10月,河南省原阳县人民医院孟庆远曾说:“随着新医改推进,从整体设计及目前我国医疗体制与现实的医疗需要,个体医疗纳入医保是大势所趋,势在必行,不过是时间早晚而已!”


从国务院办公厅《关于促进社会办医加快发展的若干政策措施》提出“纳入医保定点报销,不得将所有制性质作为医保定点的前提条件”可以看出:政府对社会办医高度重视,意在创造有利条件。通过加大社会资本办医,增加提高民营医疗机构数量质量,希望用“鲶鱼效应”来改善和推进医疗资源的优化配置,缓解“看病难看病贵”。


同时,个体诊所既有合法资格,又有简易快捷特点。它与公立医院及民营医疗机构相比,不过是形势、资金、结构比例和服务量的不同而已,且具备合格的职业功能为医保提供服务。让个体诊所接入医保支付,分解村室村医医疗卫生健康患者的负担,倒逼和推进基层医疗的医疗资源重新合理配置,进而提高基层医疗的整体综合医疗水平。


这些诊所是在市场经济的环境下诞生,竞争是与生俱来的基因。他们为社会提供价廉、优质医疗服务,已与消费者有较深的信誉基础,非常了解区域人文地理及特殊人群的医疗需求,纳入医保定点,一定能发挥其优势,在提供优质基本医疗服务的同时,有能力、有条件、有优势积极开展区域公卫、慢病管理、老年体检、卫生健康宣传,特别是开展家庭签约服务,因为长期与消费者营造的良好关系氛围,所以有明显的优势及优越性。


不管是诊所的资格、条件、能力,还是个体医疗自己和周围群体的愿望,尤其是目前政府面临分级诊疗巨大压力,可以说个体医疗纳入医保,是大势所趋,是基层人群求医所向。


随后全国各地均结合当地情况,出台一系列关于医保监管的暂行规定,目的是希望让基层诊所接入医保支付。如图所示:


北京地区1.png

天津_副本.png

深圳_副本.png

杭州_副本.png成都_副本.png

重庆_副本.png


简而言之,诊所开通医保支付主要分四步进行:


  1. 看政策:查看当地“人力资源和社会保障网”公告,包括时间、地点、申报条件、申报材料等详细通知。


  2. 提交申请,15天,政策发布后,有一个提交申请的窗口期,按公告要求准备申请资料,包括《XX市基本医疗保险协议定点医疗机构申请书》、《XX市基本医疗保险协议定点医疗机构自评表》等。


  3. 医保办工作小组根据提交的材料,进行现场审核。以杭州为例,总体开通需要 6-9 个月,不同地区会有差异,但总体流程相似,仅供参考,具体执行难度要看各地方办事效率。


诊所纳入医保定点机构的好处


诊所医保支付的协议范围虽然是门诊,但是医保的门诊报销,分为特殊门诊和普通门诊。以成都地区为例,特殊门诊报销范围主要分为:


特殊门诊报销.png


特殊门诊报销比例:一个治疗期内发生的符合门诊特殊疾病诊疗范围的医疗费用视为一次性住院医疗费用,由基本医疗保险统筹基金按照住院医疗费用的报销标准支付费用。


特殊医保.png


那么诊所申报特殊门诊报销的条件:1、已按照规定参加成都医疗保险;2、已经过特殊门诊审批。特殊门诊报销资料:医保卡/社保卡、身份证等、其它相关资料。特殊门诊报销流程:直接现场结算即可,参保人员支付个人负担部分即可,剩余部分由医保基金支付。


也就是说,诊所加入了特殊门诊医保支付后,也可以让更多慢病患者进入诊所。据李长江介绍:“像这类特殊门诊医保支付只有少数社区一级医院或公立社区卫生服务中心开通了,主要是以高血压、糖尿病为主。”因为大部分这类患者都去三甲医院看病治疗,所以如果诊所有这些药品,诊疗技术也能跟上,那么患者回到基层看病,使用医保报销也是可以的。


未来,诊所的特殊门诊报销开通后,对于引导患者有序就医,实现分级诊疗。


今年在两会上,全国政协委员、中国医学科学院阜外医院麻醉科主任医师敖虎山认为,分级诊疗作为一项制度,包括了基层社区首诊、分级就诊、双向转诊等就医流程及制度的建立等。分级诊疗能够解决“看病难”问题,同时分级诊疗的医疗收费要有区别,要通过医保支付来调整和引导,确实降低百姓看病的经济负担。它的作用是使各级医疗部门各司其职,发挥各自的优势,真正使老百姓小病不出社区,大病转诊有序,健康指导常态化,达到医改政策的惠民目的。

敖虎山建议,医保在分级诊疗中发挥着杠杆的作用,应适时的进行改革探索:可根据“就近自愿择医”的原则,发挥医保结算办法的导向作用,引导参保者与基层医疗卫生服务机构签约首诊服务,协同推进首诊负责制、分级就诊制、双向转诊制,综合实施门诊统筹。特别是,首诊医生了解患者当地的风俗习惯和生活环境,对相关疾病的预防和治疗更有利。随着我国慢性疾病患者人数的逐渐增加,首诊医师负责制在健康管理中的效果会日益凸显。这样既可以充分利用基层医疗机构的卫生资源,也可以有效缓解中心医院的接诊压力。

同时,从医保实际出发开展门诊统筹。立足参保人员基本医疗需求推行门诊统筹,合理确定门诊统筹支付比例、起付金和最高支付限额,并随着基金承受能力的增加逐步提高,通过差异化的偿付比例提高医疗保险保障制度的可持续性,最大限度吸引患者到基层医院就诊。建立与社区医生服务新模式相配套的医保支付制度,是实现分级诊疗的动力基础。医保支付是大型医疗机构收入分配机制的重要一环,同时也是积极实现分级诊疗的核心动力所在。

当然,在管理执行上,首诊负责制与分诊体系的建立需要有相应的激励与监督手段。在操作层面,医保管理部门可根据病种结构,患者年龄,首诊医生的服务量对基层医疗服务者给予相当于绩效的奖励工资。同时,细化医保报销方式,对通过首诊介绍到三级医院的患者提高医保报销比例,降低起伏线等鼓励首诊制的持续推进,而且还可通过追踪患者的医疗结果等考核方式,监控首诊医师转诊的质量,并对不合格的首诊医师进行约谈,公示甚至惩罚。

此外,敖虎山还建议,坚持培养全科医生与鼓励优秀的高校毕业生到基层锻炼并重,让医疗工作者接触更多的病例,积累相关经验;为了避免因强制使用基本药物而可能导致的盲目转诊,也为了防止分诊监管不善可能导致的药物滥用,应允许基层单位配备和使用基本药物目录库之外的药品;鼓励私人诊所及新型医疗服务模式的发展,促进优质医疗资源增量等。

“以医保为杠杆推动分级治疗本身有一定的局限性,医保部门和卫生部门应双管齐下,并与多个相关部门强制实施才能更有效地推进分级诊疗制度。”敖虎山说。


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