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全国9个省新农合异地就医直接结算,覆盖1.5亿参合人口

罗美 2017-09-11 11:19

据动脉网获悉,今年1-8月,全国新农合异地就医直接结算,顺利完成年度小目标 !

 

截至8月底,新农合异地就医联网结算工作已顺利完成国务院确定的年度任务目标。新农合省内异地就医直接结算覆盖9省全部1.5亿参合人口。


根据患者流向和结算需求筛选,全国开通首批1518家跨省就医定点医疗机构,覆盖31个省(区、市)。2017年1-8月,全国共实现新农合省内异地就医直接结算191.4万人次,报销105.2亿元,平均为每人次患者减少垫付5496.3元;新农合跨省就医联网结算18235人次、结报金额1.4亿元,平均为每人次患者减少垫付7677.5元。


五大做法完善新农合异地就医结算


那么新农合异地就医直接结算是怎么做?哪些地区受益?


其一是加强顶层设计,完善新农合异地就医结算政策框架。国家卫生计生委会同财政等部门印发了新农合异地就医联网结算实施方案、技术规范等系列文件和协议样本,明确了目标原则,确定了实施路径、技术规范、结算流程、安全标准。


针对因医疗需求而转诊的患者,以及外出务工或长期异地居住但未能参加城镇基本医保的患者,指导各省份建立相对统一的异地就医转诊和备案制度,统一补偿、结算、回款政策,简化流程、强化管理、提升服务。


其二是健全管理经办体系,落实相关职责。经中央编办批复同意,明确中国医学科学院医学信息研究所为“国家卫生计生委新型农村合作医疗异地就医结算管理中心”,健全了委本级异地就医结算管理队伍。


9省份均加强了省级经办管理力量,明确分工并落实责任到人,积极申请建立异地结算财政专户。其他省份省级卫生计生委也明确责任处室,加强对辖区定点医疗机构的督促指导。各定点医疗机构按要求成立由院领导、医保、信息、财务等部门组成的领导小组,统筹协调,履职尽责。


其三是务求实用,推进新农合异地就医信息系统联网。开发了国家新农合跨省就医结算信息系统,实现费用核查、转诊、结算、资金申请等功能。指导9省份对各级新农合信息平台进行升级改造,增加转诊结算功能。打通各级信息平台和各定点医疗机构的联通通道。指导定点医疗机构按照统一的技术规范改造HIS系统,直接或间接联至国家平台。以国家平台为枢纽,联通各省级、县级平台和定点医疗机构,互联共享、功能完备、运行平稳、信息安全的新农合异地就医结算网络基本建成。


其四是完善机制,提升管理服务水平。首先建立转诊机制,各地普遍建立了由转出医疗机构发起,经办机构审核,转入医疗机构确认,运转流畅、密切衔接的转诊机制。


其次是建立跨省结算机制。按照“就医地的目录,参合地的政策”确定报销金额,形成定点医疗机构负责结算、垫付,经办机构负责审核、确认、回款的结算机制。


最后是建立信息沟通协调机制。公布各统筹地区异地就医经办人和电话,方便群众咨询。利用微信、电话等形式,打通定点医疗机构与各级平台、统筹地区的沟通渠道,实现便捷高效沟通。


其五是加强培训与督导,强力推进工作。开展集中培训、远程指导,及时解决地方遇到的困难和问题。采取会议、通报、约谈、督导等形式,强力推动各地加快联网和结算,促进工作落实。近期,积极配合国务院第四次大督查工作,会同各省份卫生计生部门严格开展自查整改,进一步完善相关政策措施。


初步经验和成效


新农合异地就医结算免除了垫付资金负担,节省了跑腿支出和时间,受到广大参合农民的热烈欢迎和社会各界的充分肯定。大家普遍认为,这是党中央、国务院给参合农民办的一件大好事、大实事。


首先是最大限度减轻患者麻烦。在符合政策要求、保证基金安全的前提下,坚持以便捷高效为原则设计结算流程。在转诊、信息填报、窗口支付等方面,最大限度简化程序,以身份证为唯一介质,提高各环节信息化、智能化程度,减少患者等待、填报、排队时间和手续。2017年7月,深圳成功实现国内首例微信支付基本医保跨省就医结算业务,引起社会广泛关注。


其次是引入社会力量破解瓶颈问题,积极响应国家关于简政放权的号召,引入中国人寿、中国银联、腾讯公司破解瓶颈问题。针对回款周期长的问题,由中国人寿出资1亿元,作为全国新农合跨省就医结算周转金,创新性地建立快速回款机制。


目前,中国人寿累计支付周转金1219.7万元,将新农合跨省就医结算回款周期控制在1个月内,极大缓解了医疗机构和参合省份资金周转压力,得到各方面肯定。

最后,进一步减轻患者负担。各地积极探索将大病保险、医疗救助等纳入直接结算范围,进一步减轻患者经济和跑腿负担。9省份已基本实现新农合与大病保险省内“一站式”结算。


安徽、海南还将民政救助资金纳入“一站式”结算范围。贵州毕节、遵义等地已经实现首批全国范围内新农合与大病保险“一站式”结算,覆盖1600余万参合人口。


新农合异地就医联网结算是一项全新的工作,政策性强,涉及面广,程序复杂,虽已实现年度任务目标,还需巩固完善。下一步,我委将强化宣传引导,加强督促检查,进一步扩大定点医疗机构范围,提升异地就医结算管理服务水平。


那么具体受益的地区有哪些?


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案例一:全国首例西藏新农合患者在北京协和医院实现跨省就医联网结算


2017年8月1日,一名来自西藏那曲地区的19岁女性患者在北京协和医院享受了新农合跨省就医联网结算服务,成为西藏自治区在全国首例实现跨省就医联网结算的患者。其就医费用总额8.4万余元,按照就医地报销范围、参合地报销比例计算,实际报销费用为5.4万余元,补偿比例近65%。


该患者有严重心脏病,当地考虑手术难度大,根据西藏自治区第二人民医院的转诊建议,来北京协和医院就诊。7月13日来到协和心外科门诊后,当天下午就被安排了住院。


经详细检查,该患者患有心脏瓣膜病、重度二尖瓣关闭不全;先天性心脏病、动脉导管未闭;心律失常、心房纤颤。心外科病房考虑到患者的生活习惯特殊和语言不通等问题,尽量为患者提供便利,如单独订制饮食、允许一名家属陪同等。科室根据患者具体病情,在术前对手术方案进行了充分讨论。


讨论始终围绕以下原则进行:首先是如何最大程度改善患者的生活质量,在此基础上如何最大限度维护患者的经济利益。患者可以进行人工瓣膜置换手术,但是无论是机械瓣膜还是生物瓣膜,都有无法克服的缺陷。机械瓣膜需要终生服用抗凝药,还要定期检测凝血功能;生物瓣膜耐久性差,只有15年左右的使用周期,对于非常年轻的患者而言,面临着重新换瓣的问题。


重要的是,无论是哪种人工瓣膜,费用都较为昂贵。因此,讨论最终决定选择进行手术难度较大但费用大为降低的二尖瓣修复手术。


7月19日,心外科苗齐教授团队经过5个小时奋战,以高超的手术技巧,成功为患者施行了动脉导管闭合、房颤射频消融和二尖瓣成形术。手术非常顺利,效果满意,患者犹获新生,整个就诊过程充分体现了以病人为中心的个体化治疗原则。患者及家属也对在协和医院的就医过程感到非常满意,特地向心外科赠送了锦旗。


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案例二:全国首例新农合跨省就医微信直接结报在深圳上线


2017年7月21日,全国首例微信新农合支付业务系统在深圳市龙华区人民医院上线,系统由该院和腾讯合作开发,经过规范转诊跨省就医的新农合患者,在医院用微信就能实时结算报销,自己只需要支付自费部分。“没有农村的深圳”为全国农村户籍的兄弟开了个好头!


老家在四川达州的小伙子杨先生为住院的妻子简女士进行了首次体验。


“我和妻子一直在深圳打工,社保是在老家四川的新农合,每次在深圳看病都用不了新农合,只能先自费,再跑回老家报销。没想到现在微信打通了异地报销,真是太方便了,可以在手机上看花了多少钱,报销多少钱,出院时也可以在手机上支付结算。我们老家县里大部分人都在广东打工,生病了都能用这个服务,了结我们的一块心病。”简女士的住院总费用为14853.96元,新农合报销部分6180.66元,由系统直接记账;自己只是通过微信支付了自费部分的8673.30元。


新农合微信支付使用起来非常方便,只需要在微信中按照要求填写个人信息、参合地和转诊单号,就可以成功绑定转诊单。住院期间可以每天查看费用明细及报销金额,出院时通过微信一键支付和结算。在国家新农合跨省就医结算信息系统建成以前,新农合患者异地就医时需要自己先全额垫付医疗费用,然后踏上上千公里耗时1-3个月甚至更久的报销路,现在通过微信实时结报,只需要操作1分钟,患者也只需支付自费部分,现金压力得到了很大缓解。


目前,新农合微信支付加快在更多城市拓展,正在与深圳市南山医院,深圳市宝安人民医院,广州中医院大学附属第一医院,云南省肿瘤医院,四川华西第二医院(线上化方案),成都第五医院(线上化方案)等医院进行对接,以方便更多患者的就医体验。


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案例三:全国首例“新农合+大病保险”跨省就医“一站式”结算在西南医科大学附属中医医院实现


2017年9月5日,来自贵州习水的吴先生在西南医科大学附属中医医院享受了全国首例新农合“基本医保+大病保险”跨省异地就医即时结算。


现年36岁的吴先生在广东务工,身患急性胰腺炎,觉得广东的医院贵住不起,因而回到老家习水入院治疗,一天后当地医院觉得无法医治,主动给他转诊到四川省西南医科大学附属中医医院,并于8月30日正式入住该院,经过一个星期的治疗已基本康复。


出院时,吴先生享受新农合直接报销4258元,大病保险直接报销4401.83元,报销补偿比达91.8%。他激动的说:“今天非常高兴新农合大病保险也可以通过跨省异地就医联网结账了,在医院报销新农合和大病医疗保险解决了我到贵州习水报销所不必要的经济负担,又减轻了在医院的个人垫付费用,非常感谢党和国家的好政策!”


注:文中出现的采访数据,均由受访者提供并确认。

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