5月17日-18日，动脉网“2017中国基层医疗创新实践论坛”在成都召开。北京康康盛世信息技术有限公司（康康血压）董事长曾明发以《用“双全计划”解决慢病管理最后一公里的难题》为主题，发表了精彩的演讲。

康康血压主要提供高血压的慢病管理和社区医疗解决方案。在家庭医生签约完成后，如何让居民真正得到这项服务，最后一公里的问题怎么解决，这是互联网医疗，也是所有互联网服务最难解决的事情。最近火热的共享单车，就是因为解决了用户最后一公里的这个问题，而受到资本的追捧。而康康血压推出的智能血压计，就可以解决家庭医生服务中的最后一公里问题。

康康血压专注于高血压慢病的管理，成立已经四年了。目前在北京、西安、贵阳有三个分支机构。北京是总部，西安负责智能硬件的研发，贵阳建立了康康慢病互联网医院。康康血压得到了国家和科研机构的支持，参与了国家十三五重点课题研究，是慢病防治领域里面排第一的项目。

在《“健康中国2030”规划纲要》中，除了对大健康产业的规划之外，还有一个重要的指标。就是到2030年，重大慢性病过早死亡率要降低30％。降低慢病的过早死亡率，就是要求我们把慢病防控做好。

慢病防控领域的形势非常严峻，在国家大力投入下，治疗率实现了翻番增长；但是控制率却始终处于低位徘徊。中国高血压患者人数超过2.7亿，患病率超过20%。同时，慢性病的致死率也非常高，慢性病致死是所有死亡原因的首位，高达85%。其疾病负担占总负担70%以上。国内每年350万人死于心脑血管疾病，占疾病死亡人数的44.9%，其中60%诱因是高血压。

要如何解决这个问题？康康血压在高血压的管理方面做了一些研究，通过互联网技术进行解决。在最近卫计委对互联网医院的征求意见稿曝光之后，引发了业界的讨论。而康康血压所建立的康康慢病互联网医院除了在名称上不合规之外，其他方面则完全符合新的监管规定，首诊在社区，互联网诊疗只做慢病诊治和远程慢病签约。

为什么在互联网医院的管理征求意见稿中，希望互联网医疗做慢病管理呢？那是因为慢病确诊容易，覆盖人群广。真正的疾病在互联网上是搞不定的，而慢病对于互联网医疗而言，是有机会的。慢病患者确诊之后，在医院是无法治愈的，它需要长期的干预和综合的健康管理。面对这样的状况，康康血压设计了大数据加可穿戴设备作为慢病的管理手段，实现居家、远程的医疗级慢病监测，随时随地监测身体指标症状的变化。

康康血压推出了“双全计划”，希望打造一家没有围墙的医院。“双全计划”的全称是全面筛查和全程管理，是一套以高血压，糖尿病为代表的慢病防控体系的方法。传承于吴英恺、刘力生等专家在北京首钢建立的我国第一个慢病防治网络，能够有效降低高血压并发症的发病率，并得到了世界高血压防治工作的认可。

它的主要方法是以基层医疗机构作为主要的载体，把互联网医疗和传统医疗进行有效的融合。首先，康康血压以基层医疗机构为核心，建立医疗工作站，作为辖区居民的服务支点。然后，以物联网设备作为延伸，实现远程的管理。康康血压提供了整套的解决方案，包括可穿戴的动态血压设备和远程智能血压计的组合，实现医疗级别的居家监测。数据可以实时上传与共享，实现有效的远程居家监护，解决好慢病管理的最后一公里。

在社区如何实现全面筛查？社区医院的医生在完成家庭医生签约后，把动态血压设备放到居民家里去。慢病患者特别是高血压患者，他的血压变化是实时的。普通的家庭医生签约服务是一年做4次随访，一个季度一次，但是随访以外的血压数据是空白的，无法判断慢病管理是否有作用。而通过康康血压的动态数据监控之后，高血压患者在他每天的敏感时间节点都可以产生一个科学、可信的用户血压数据，并传输到云平台上，这样的数据才能被医生所利用。普通的智能设备都是通过WIFI或者蓝牙的方式和用户连接，而康康血压的设备本身具有通讯功能，它不需要去连接周边的网络或者手机，测完之后就会自动传到云端，传给医生，传给诊所，也可以传给他的亲人。

康康血压创新性的推出了以互联网为连接的1＋4协同服务模式。一般的家庭医生签约服务中，参与者是社区医院、专家和医护团队，为什么康康血压会加上亲属？因为互联网的优点就是它的互动性。因为亲人希望随时随地了解他的数据，他的状况。因为这样一个小设计，患者的依从性提升了两倍多，再加上智能的数据分析，使用康康血压智能设备的患者依从性比一般的慢病管理提升很大。

全面筛查的第一部分就是诊治治疗和动态监测。传统测量血压的时间非常短，测量结果只是当时的瞬间血压，通过这个数据来判断是不是患有高血压是不科学的。现在业界对高血压的诊断金标准就是动态监测。通过24小时动态血压监测可观察患者的清晨血压、夜间血压、血压变异性、昼夜节律及血压负荷等参数，可用于诊断不同类型的高血压，评估高血压药物治疗效果等，远比在医院或家庭一次或多次血压测量更有意义。之前的动态监测只能在三甲医院进行，在家里完成并不方便。于是，康康血压研发了一个可穿戴的24小时监测设备。

它还是指导用药的一个重要手段，为什么呢？因为人的血压是波动的，饭前还是饭后吃药是由讲究的。如果患者在血压最低前一个小时吃药，血压就变得更低，非常危险。如果能在血压最高的前1个小时吃，就能产生一个最好的效果。康康血压在北京曾经做过一次7110例患者的测试，24小时检测达标率仅19.98％，其中反杓型529例。

康康血压动态血压监测仪是一款自主研发的医疗级设备，最关键的是拥有云端的数据处理能力。传统的动态血压设备在医院检测，医生解读，不仅设备不够，而且人力不足。康康血压通过大数据技术和远程通讯技术，与中国高血压联盟联合建立了医院外血压数据检测与处理分析功能中心。血压数据上传后，由该中心进行血压数据监测、单次血压数据处理分析和动态血压数据处理分析。

该中心在2016年6月份在成都建立，到现在已经有了4万份动态血压报告，全国有200多家医院在使用。中国最好的心血管医院阜外医院，一年也只做了4万例的动态血压监测。

实现了家庭医生签约服务之后，就要实现全程管理，我们非常重视这项工作。为了达到患者的自我管理能力的提升，康康血压建立了高血压管家公众账号，目前实现了同类媒体阅读量第一名，拥有40万的粉丝，最高阅读量达上百万人次。还有几百个社群，传播高血压管理的知识，提高健康意识，指导后续的用药。康康慢病管理云平台通过回顾性的分析研究和前瞻性的诊疗探索，建立了一套完善的基于全科医生、家庭医生、医生助理的慢病分级诊疗管理体系。

落地到具体的基层社区工作，康康血压已经在贵阳建设了不少的双全工作站，最后达到对贵阳的一百万高血压患者实行慢病管理。目前，康康血压在贵阳的29家社区医院开展试点，附带还有十三五重点研发计划专项课题。在社区医院，康康血压通过提供设备，解决用户最后一公里的问题。目前，康康血压在贵阳已经完成了累计实现签约20423名，累计上传有效数据近10万条，患者测量依从性提高2.5倍。通过监测发现血压异常18823次，发现并进行干预的中高危的高血压患者1356人。未来，“双全计划”还将落地天津、内蒙古乌海、北京新街口等地。

最后，康康血压董事长曾明发在接受动脉网专访时谈到，家庭医生签约的难题在于签约之后的服务。大家的关注度在签约量上，国家也制定了考核指标。但是签约之后很多用户并没有真正获得服务，或者接受服务不方便，这就是服务最后一公里的问题。康康血压所采取的方式，是让智能硬件深入到家庭，完成关键指标数据的采集，就能真正让家庭医生签约服务的签约和服务两方面真正落实。

慢病的种类其实很多，康康血压只专注在社区做好高血压的慢病管理。“双全计划”是一个开放的平台，康康血压也欢迎其他的合作伙伴。在会议的第二天，“双全计划”就迎来了腾讯医疗的加入，把糖尿病管理模块放入其中，一起构建更加坚固的慢病管理体系。