2017年，约81％的美国人住在城市，比2000年又增长2%。与此同时，城市和郊区空地（当然排除旧金山这样寸土寸金的城市）一直在扩大，广袤“农村”的含义在新时代将要发生变化。随着人口的变化，资源、税收和服务也转移离开了农村地区，包括医疗。

事实上，我们可以从北卡罗来纳州农村健康研究计划相关的统计数据，了解农村医疗卫生状况：1）2010年至2016年年底，已有70多所农村医院关闭，673家非常脆弱容易关闭，其中68％是非常重要的医院。2）到美国农村的医院距离通常远远超过城市地区，时间和距离 往往意味着生命和死亡之间的差异。3）每万名居民的医生数量在农村地区为13.1，在城市数量为31.2，很显然，在农村更难以获得医疗资源和救助。关于每10万名居民拥有的专家，农村地区平均值为30，城市地区的平均值为263，相距甚远。

一般来说，美国的农村人口更长寿、挣钱少、吸烟更多、健康欠佳，更频繁地使用医疗补助。 所有这些因素使医疗问题复杂化，并产生可预期的结果。例如，阿片类药物相关的成瘾和过量使用，在农村地区比城市地区高得多。农村居民死亡率的改善势头已经消失，对于农村白人妇女来说，死亡率近年来增加了30％，与以前趋势形成惊人的逆转。

产生这种情况的原因是复杂，且根深蒂固的，包含经济欠发达导致的机会成本高是一个因素，但在许多方面，技术上的劣势可以产生明显的差异。

Leonard Sowah博士在最近一篇发表在KevinMD上文章中说道：“虽然城市患者清楚地知道，阿片类药物具有高成瘾的风险，这也被大多数医生证实，但农村患者并没有这样的认知。我了解到一些明确阿片剂上瘾的患者，不断声明他们不是成瘾者，因为他们平时只收到来自授权处方者的药物。”

很显然，提高认识和接受更好的教育将有助于这种情况改善，但责任最终还是落到医生身上。 没有处方药监测计划（PDMP）的话，这将是一个几乎不可能完成的任务。PDMP是一种在49个州的电子处方药物临床工具和患者数据库，使医生可以查看患者的处方历史，并识别潜在的上瘾行为。新技术，的确在改善农村医疗现状，潜力很大。

如果国家卫生服务部门（National Health Service Corps）使用贷款作为医生在高需求贫困地区工作的激励，下一步会发生什么改变？

现在，几乎所有的赌注都押在远程医疗上，这在治疗抑郁症和PTSD方面效果，已被证明是有效的。美国国会将为远程医疗提供资金，是最近通过的“21世纪治疗法案”重要组成部分，并要求CMS定期报告Medicare医疗保险如何使用远程医疗，效果如何。

远程医疗还可以为农村医院的成本方面提供救济。根据2012年医学研究所（Institute of Medicine）报告，远程医疗通过使患者远离急诊和减少再入院情况，明显改善了护理状况并降低了成本。为了使其真正有效且全面推广，所有保险公司都需要接受远程医疗，所有提供商都需要实施该技术。

远程医疗是避免医院关闭的一个解决方案，但它不是理想的，也不是每个地区都有效，毕竟医院实体才能真正改善病人健康状况或拯救生命。

电子健康记录（EHR）和参与医院与外部医疗机构之间的健康信息交换（HIE）和责任医疗组织（ACO），在精简病人护理和提高效率方面提供了好处，并且在病人需要转诊时可以随时获得最佳方案和专家。

在美国，ACO是不同的医疗机构（包括家庭医生、专科医生、医院等）自愿组织起来的协同合作的整体，与管理机构（不限于医疗保险机构）签订合作协议，为指定的人群提供医疗服务。ACO模式以医疗机构的自愿组织和参与为基础，采取从政府医保Medicare主导的示范项目开始，商业医疗保险自主跟进的渐进式推广。在保证医疗服务质量达标的同时，医疗支出低于预先设定的费用标准。节约的医疗费用越多，ACO可以拿到CMS的经济奖励越多。

CMS执行委员Andy Slavitt说：“ACO投资模式设计目的是帮助农村社区开辟下一条道路，为更好的医疗保健提供更好的支付渠道。在这种以农村为导向的模式中，我们向农村地区的ACO组织预付共同的储蓄，利用共享结余比例来鼓励降低成本。”

ACO投资计划虽然不是一项技术，但是如果农村供应商不采用技术进行改进，它的开展肯定完全受阻。ACO面临的一大挑战是升级医疗信息系统，提高主动管理能力。既包括各层级之间的信息共享，提高效率并减少重复检查等医疗服务浪费，还包括通过分析所服务人群的组成和特点调整业务重点，比如发现和追踪高风险患者以免小病不治成大病。不少ACO都进行了电子病历系统（EMR）的新建或升级。

当然，技术本身不会完全解决困扰农村医疗保健的问题。经济和公共政策也将发挥作用。

例如，如果存在微薄的利润空间，农村医院需要一个可负担的EHR系统，这不需要大量的现金来投资实施。大多数医院使用Meaningful Use评价标准（旨在通过鼓励医院和独立执业医师有效使用EHR,以推进美国卫生信息化全面、协同发展,从而提高医疗质量和效率）来帮助支付这些系统，但是农村医疗保健独特的金融挑战可能需要MACRA阶段，即使CMS已经表明MACRA法案即将完成。

使用政策来协助农村医疗提供者是最近成立的CMS农村卫生委员会（CMS Rural Health Council）的重点，该委员会的工作包括一个全面的议程：1）改善农村地区所有美国人的护理机会。2）支持在美国农村地区提供医疗保健的独特经济学。3）确保医疗保健创新议程适合农村医疗保健市场。满足所有这三个目标的解决方案必须具有创造性，灵活性和有效性。

美国医疗保健的未来动态，还需要一些时间来了解过去的立法，以及现在新政府的政策是否会产生积极的影响。如果不是，美国可能面临一个更为艰难的农村护理 状况。如果经济不改善，技术不能产生重大的财务差异降低成本，未来还能有什么替代办法？大型医院的收购能否保持盘活弃用的设施的并降低成本？这些都是未知的。

参考资料：

【1】http://hitconsultant.net/2017/01/11/37113/

【2】http://www.beckershospitalreview.com/finance/the-rural-hospital-closure-crisis-15-key-findings-and-trends.html

【3】http://www.healthleadersmedia.com/finance/macra-end-meaningful-use-and-beyond

【4】http://www.bioon.com/3g/id/6678541/