文章来源：基因慧PPT

【回顾】

第二季01期：黄尚志教授

第二季02期：顾卫红大夫

第二季03期：姚宏教授

第二季04期：赵海涛教授

第二季05期：王艺副院长

第二季06期：祁鸣教授

【编者按】

上海交通大学附属儿童医院是我国第一批国家遗传病诊断高通量基因测序临床应用的试点单位之一，早在2014年就应用高通量基因检测技术为罕见病等疾病提供分子诊断和个性化治疗。王伟老师在国内从事儿科临床遗传工作十载有余，并曾获得哈佛大学校长奖学金赴美留学，受过专业的西方遗传学教育，中西方的理论和实践的结合，对临床儿科的遗传诊断和遗传咨询的思考非常深刻。邀请王伟老师是一件艰辛而又有意义的事情，她非常忙又勤奋，感谢在百忙中为行业的发展做专业的发声。

作者：王伟

上海交通大学附属儿童医院/

上海市儿童医院医学遗传科

当接到基因慧之邀，邀我谈谈基因检测的临床解决路径时，十分犹豫迟迟无从下笔。一方面，本人在基因检测领域实在算不上一个大咖级，谈这个题目颇有不知天高地厚之嫌。另一方面，实在勿敢论谈解决路径。在我国独特医疗体系和人文环境下，行业发展的确非常独特而迅速。但路乃人所踏出，相信在未来几年，中国会进入专业而规范的通道，并站在行业巅峰引领时代。回国几年，浸泡在行业快速发展的时期，也实属幸运。也许，我作为一个其中的经历者，在国内从事过临床十余年的儿科医生，后又受过西方遗传学教育的专科医生，从一个融合的视角谈出我的体会，可供各位同道思考。

恰在写稿之时，一例患甲基丙二酸尿症的患儿母亲孕16周后，挺着大肚子碾转来到诊室咨询产前诊断。患儿（先证者）在几个月前已经死亡。尽管这种类似情况之前遇到过多次。因基因检测市场的火热，尤其在各级医疗机构中，越来越多的临床医生选择为患者开具基因检测检查，碰到的这种情况越来越多。故特此首先籍基因慧平台，善意提醒有关的临床医生和基因检测机构，请让患者咨询一下遗传医生或者，您觉得自己可以完全进行明确诊断，也请先给病人进行初步的遗传咨询。对于下一代的生育来说，在基因水平上是否能进行明确诊断，比能不能在临床上确诊是更严肃的事情。无论是产前诊断还是胚胎植入前诊断（PGD），依据的是遗传学上的诊断，这需要100%的确诊。临床根据生化指标（称之为表型的一种）的诊断，为临床意义上的诊断，非遗传学上的诊断。

随着二代测序和染色体芯片等高通量技术在临床上的应用，发生这种情况甚至误诊的情况会越来越多。迫使我们不得不深入思索关于基因检测在临床应用中的问题和瓶颈。这些问题发生的根本原因不仅在于有关角色的缺乏，例如专业遗传咨询师的缺乏。更在于在现有状况下，各种角色包括遗传咨询师、遗传医生和专业临床实验诊断人员的角色定位不清，临床和检测人员（大部分还未达到专业临床实验诊断的水平）的衔接存在严重不足。因此，在目前各种角色定位未明的情况下，互相对对方专业认识的缺乏了解。临床医生和实验检测人员相互之间无共同交集点。无论在临床还是遗传学上，彼此缺乏共同语言，导致存在严重的沟通障碍。

遗传咨询师在基因检测领域，担负着连接专业临床遗传医师和遗传诊断实验室不可或缺的地位。但这个角色目前在我国由何人、具备何种资质才可担任，是需要慎重思考的。遗传咨询的过程是帮助患者理解和适应遗传因素对疾病的医学作用的认知过程，不仅是对基因检测结果的认识和理解，更包括对家族史和医学发病史的解释、治疗干预措施的教育、帮助患者理解遗传规律对未来的影响和下一代生育风险、辅导咨询者及其家庭对疾病的接受和正确认知。在这些内容中，要求合格的遗传咨询师对患者及其家庭的社会、经济、教育、宗教信仰等有所沟通和了解。在咨询过程中，遗传咨询师直接面向患者或者健康的生命个体及其家庭，需要直接和患者沟通，不是仅仅提供给患者冷冰冰的基因检测数据和报告的过程。因此，在未来遗传咨询师认证的过程中是否如西方那样，在进入遗传咨询师的入学培训前即进行面试，从而优选那些潜在具有良好沟通能力并将会遵循伦理原则的学生入学，以保证这些必需的素质要求。目前遗传咨询师在我国的医疗行业内并不存在这个职业。这个职业未来需要是在医疗体系内由现存的临床执业认证机构来监管，还是由独特的体系来监管，希望行业在顶层设计时即考虑到这些对遗传咨询师的素质要求并考虑到未来的监管。

在美国，由于临床遗传医生和临床遗传实验诊断师都各自有各自的专业，并有相应的考核认证和监管机构。两者也都经过相应的遗传学培训，这种衔接在历史上就定位非常清楚，而大部分中间环节的衔接和沟通几乎由遗传咨询师来承担了，较少存在这种衔接和沟通的问题。而在我国，目前这个中间角色缺乏的情况下，是否每个临床医生都承担这种角色，值得思考。在欧美，专业遗传医生是专科医生，不是全科医生，也不隶属按哪个常规划分科目的医生，而是单独专业的医生。那么在未来，我国是否走这样专业化的道路，还是由某一个科目的医生来兼职。在这点上，个人的拙见认为，需要专科医生作为一个专业来做，而不是临床医生业余兼职来担任。

其一，遗传学是目前发展最为迅速的专业，技术方法和诊断手段更新之快前所未有。自古以来，术业有专攻。这个“术”字体现了精通、体现了专注、也体现了敬重。临床医生与实验室沟通的诸多问题，也并非完全仅仅由于缺乏遗传咨询师这个角色所致。本质在于，本来在无法共同理解遗传学，或者具体到基因这件事上，在专业上没有交集，导致各说各话，缺乏应有的共同语言。这个共同语言就是对遗传学的基本理解，对基因的基本理解。举一个非常简单的例子，医生遇到了一位唐氏综合症患者，需要的是染色体检查。做基因检测是不是更高级的诊断手段？勿论可能的医疗纠纷，此时实验室收到这样进行基因检测的申请，是做还是不做。而在应用高通量测序进行基因检测的情况下，实验室所采集的临床信息基本依靠临床医生。那么采集什么样的信息，是否把阴性的临床信息也涵盖进去提供给实验室。如果双方对疾病和遗传的认知缺乏共同点，沟通起来便非常艰难。同样，对于一个检测到的致病变异，不代表该变异为致病突变，更不代表根据现有标准和数据库作出的实验室报告，就可以作出相应的基因诊断。实验室人员根据一排一排的密码筛选出的数据，是基于我们目前对基因的有限认识。医学面对的是一个个活生生的个体，而不是死板的数字。因此，不仅需要尽快建立专业的遗传医生队伍，也需要尽快建立专业的遗传实验诊断师队伍。

其二，临床遗传学几乎涉及到各个临床专业。大多数遗传性疾病涉及到多个人体的组织器官系统，患者需要就诊的科室不仅局限于在某一个临床专业内。在目前临床医生资源紧张，每天超负荷运转的情况下，很难有空余时间来继续学习，包括学习基础遗传学，跟踪发展迅速的技术和应用手段。临床遗传医生必将走向更加专业化的道路。呼吁有致于或热爱遗传学的医生，如果想成为专科遗传医生，尽快装备知识，尽快转型，未来必将在一片天地有所作为。

同时，在某一个临床专业内，临床医师的优势在于长期积累的治疗经验，如果基因诊断清楚的疾病，大部分治疗应回归到相应涉及专业的临床医生。举个简单的例子，一个粘多糖贮积症的患者，可能需要骨骼矫形，也可能需要神经内科医生来纠正癫痫，康复科医生进行康复训练等等。80%以上的罕见病为遗传性疾病。就某一个遗传性疾病来说，不经过在特定疾病上的经验积累，一个临床医生从业生涯中所见过的例数有限，甚至在治疗上基本上从摸索开始。罕见病和遗传病的诊断特点在于依靠临床经验的比例非常之小，基本倚赖于临床检验检测和基因检测结果。尤其在患者家庭内需要生育下一代的情况下，需要100%的基因检测准确，而不是临床诊断。因此，某一个专业内的临床医师如果想在疾病的治疗干预上有兴趣，需要对有关的知识信息和遗传学知识有所了解，并可作为自己的亚专业来进修学习。

最后，希望就目前形势下的基因检测的临床应用提供点滴建议。非常可喜的是，我国在逐渐进行遗传咨询师的培训。遗传咨询培训为未来建设遗传咨询师的专业化队伍奠定了实实在在的基础。希望在专业知识培训的基础之上能够借鉴国外的经验，遴选适合从事医疗行业的人才。医学面对的对象为人，不是一堆的实验数据。人文、伦理、社会学等在医学，尤其在遗传咨询过程中占据很大的比重。遗传咨询不仅是一纸基因检测报告，其中所涵盖的内容非常好的体现在了美国遗传咨询分会对此的定义。其次，临床遗传学专业的特点恰好契合了国家正在提倡的分级诊疗政策。个人认为在某些三级医院尤其二级医院建设专业化的基因检测实验室和医疗队伍非常困难。在某些三级甲等医院，因其在对临床遗传的专业认知和专业医疗队伍方面都有较好的基础，可重点在这些医院进行基因诊断后的治疗干预和随访。

在基因诊断中，基因检测的专业化、规范化亟待解决。基因的数据解读为目前的痛点，更缺乏相对专业的遗传诊断师。如何有效集中这方面有限的人才资源来面对庞大的基因检测市场，希望正在进行基因检测的机构认真考虑。根据我个人的经验，毫不讳言的说，患者拿到手的基因检测报告五花八门。许多从事科研或毫无诊断经验的人员转型来做基因诊断，亟待在检验检测的质量控制、临床诊断的基本要求、尤其在医学的基本理解上加强训练和培训。就基因检测市场来说，需要放开来增加竞争力，而非仅限制在公立医疗机构内。公立医疗机构的体制和人才使用机制决定了其在基因检测上存在诸多现实的严重问题。同时，希望国家能加强对基因检测第三方实验室的监管力度，对市场进行严格管理和规范。

以上为本人拙见，仅供行业内的专家和政策制定决策者参考。不当之处，欢迎拍砖和批评指正。

临床诊治和研究方向：各种遗传代谢性疾病(尤其脂肪酸代谢性疾病和溶酶体病等)、染色体病、线粒体遗传病，以及多种儿童罕见病（智力障碍和发育迟缓相关的遗传病、多发畸形等）等。

门诊时间（特需门诊）：

每周二上午（上海市儿童医院北京西路院区）

每周三上午（上海市儿童医院泸定路院区）