高红军 中国康复技术转化及发展促进会精准医学与肿瘤康复专业委员会副主任委员兼联席秘书长

307医院全军肿瘤中心副主任、肺部肿瘤内科主任

精准医疗不仅仅是一个概念，更是一种能够为肿瘤的临床治疗带来很多好处的临床实践。精准医疗是肿瘤医疗手段的一个革命性的突破。

在肿瘤诊治方面，借助基因分析技术的进步，对疾病本身的分子特征有更深刻的了解，对疾病的认识达到更深的层次。把疾病按照分子特征分成不同种类，通过研发相应的靶向药物去治疗，近期和远期疗效都有明显改善。针对表皮生长因子受体（EGFR）敏感突变的晚期肺癌病人，使用相应的EGFR-TKI药物进行靶向治疗，有效率比化疗翻了一倍(传统化疗有效率30%～40%，而有EGFR敏感突变的病人靶向治疗的有效率可以达到60%～70%)； 生存时间也增加2~3倍，甚至更长。所以，通过基因分析技术的诊断手段，把肿瘤分成不同的类型，再给予相应的治疗，可以让疾病的治疗效果获得很大的改善。随着基础研究的进步，可能会发现越来越多的肿瘤驱动基因，精准治疗的覆盖面会越来越广。

在肿瘤康复过程中，精准医疗能够发挥大作用。

一线化疗后维持治疗几个周期更合适？靶向治疗推荐用到疾病进展或出现严重毒副反应，是否合适？化疗药物本身就可以引起肿瘤，那么有些人维持化疗十几甚至二十多个周期，会是合适的治疗吗？经过一段时间治疗的病人，是否还需要继续治疗？这些问题可以归纳成一个问题：什么样的治疗是合理治疗？

所谓合理治疗，就是在控制疾病的同时能够尽可能地维护病人的机体机能。治病的最终目的是病人能活的好。

常规检查手段和结果对治疗方案的优化作用很难满足人们越来越高的需求，需要有新的技术方法获取更多更精细的指标帮助医生和患者。

当我们面对常规检查手段获取的结果无法决定是否继续治疗的时候，非常希望能有一些其它手段获取更精细精准的结果成为我们下决心的依据。这些新的技术手段正不断被研发出来。以循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）为代表的液体活检，能在近乎无创的条件下为临床提供更多精细精准信息，辅助临床决策。CTC检测是个很有潜力的方向，在307医院临床诊疗中已经发挥了作用。

以基因分析技术进步带动的肿瘤精准医疗是一种进步，很大的进步，但也要看到它的局限性。“病”与“病人”的概念要分清楚，特别是肿瘤这种疾病。肿瘤的治疗要综合考虑，如果埋头疾病的诊治，忽略了病人本身，是会遇到很多麻烦的。诊治过程中，如果能把疾病的基因特征和人的特征综合考虑，才会有更大的进步。化疗依然是肿瘤治疗的主要手段，靶向治疗在特定人群中具有杰出的效应，免疫治疗也看到了新的曙光。新的治疗方法要更大范围的铺开并规范应用，可能还需要一段时间。

同病异治，异病同治这种新的治疗理念的提出，也是基于前面所讲基因分析技术的突飞猛进，让我们认识到不同的肿瘤可能有相同的基因起源，相同的肿瘤也可能有不同的基因特征。异病同治，是指不同组织的肿瘤疾病，有相同的驱动基因突变，通过相同的基因治疗手段来处理；同病异治，是指原来相同分类的肿瘤疾病，因具有不同的驱动基因，而给与不同的治疗。这是一种新的尝试，但是目前还没有更多的循证医学证据。不同的肿瘤，即使具有相同的驱动基因，也不一定具有相同的功能执行单位蛋白质；在不同组织环境下，它的修饰方式可能不同。

精准医疗越来越普及，但不同医院之间应用的情况却大有不同。在能够做到规范化应用的医院，精准医疗红利迅速显现；在其它一些医疗机构，可能是由于信息获取与理解、医疗管理、医疗习惯等多方面原因造成随意、片面、甚至是错误理解和应用。比如，有的人看到有基因突变就使用靶向药物治疗，而未能进一步弄清突变的是敏感基因和还是耐药基因。这样的现状要改变。专委会已有规划，在全国范围内搭建多个规范化培训平台，推广和普及肿瘤规范化诊疗，服务社会。