病组点数法是基于医保统筹基金区域内的年度预算支出总额，参考当地疾病分组（DRG）及其历史成本的平均值（对必要因素可进行协商）形成医保基金分配点值，根据医院服务的病组点数总额按月预付费用（PPS)，年末总结算，结余留用、超支自负（或共担）的医疗保险支付制度。

 2017年6月20日，国务院办公厅印发了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（简称《指导意见》）提出，“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。根据各医疗机构实际点数付费，促进医疗机构之间分工协作、有序竞争和资源合理配置。”

金华市在管理体制上由一位副市长主管卫计和人社，医保较早的实行了智能审核和知识库建设，是全国最早全面实施病组点数法支付方式改革的地级城市之一。金华市人社局委托清华大学医院管理研究院医疗服务治理研究中心，对金华“病组点数法”支付方式改革的方案设计和运行效果进行第三方评估。

课题组按照国务院《指导意见》，从宏观医疗费用增长调控机制、中观医保基金平衡机制、微观医疗机构合理控费与改善质量的竞争机制三个维度展开评估。采集了2016年7月1日-2017年6月30日的市医疗保险基金住院支付数据、试点医疗机构运行数据，运用发展指数、DRG绩效评估、统计分析等方法，围绕21个指标，观察金华市“病组点数法”改革方案的可行性和执行效果。

评估结论如下：金华方案是建立综合治理机制的一套组合拳。打开了医保医院对话的通道，创新使用疾病组质量评价工具（DRG，随时可与国家统一版对接）和引入点数分配法与费用按月预付制（PPS），营造了三医联动的良好局面。支付方式改革的第5个月出现次均例均组均费用增长低于医疗服务质量（CMI）增长速度的结果。

一年来，医保基金运行情况良好，清华指数评估和医疗机构运行绩效结果优良，方案设计和运行效果均符合《指导意见》的改革方向。

1. 在宏观上，初步建立了医保基金预算与合理增长的调控机制，实现区域医保基金支出合理增长。

2016-2017年实际医保基金支出增长率预期目标是7.5%，实际增长是7.11%。市医保基金进入收支平衡、略有结余的良性状态，本医保年度的结余额为311万元。2016年，金华市医疗机构的毛收入增长率＞9%。 医保基金流向趋于合理。

数据显示，二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，出现合理接诊的趋势。例如，婺城区第一人民医院（二级），住院医疗服务业务得到大幅增长，住院人次从4548人次增加到6545人次，增幅达43.9%（中心医院同比增长为９．７％），病组从288组扩大到350组，服务广度增幅21.5%，极大地方便了当地群众就医。同时，该院医疗总收入2404万元增长到3407万元，增幅高达41.72%,同原付费制度相比增收133万元。

当然，这一趋势需要持续观察。参保人从改革中获益。一是均次住院费用下降170元，减轻群众负担2370万元。2016医保年度金华市区就医人员均次住院费用为9546元，处于近4年最低水平。二是人均自费费用从742元下降至680元，下降8.37%,人均医疗总费用下降3.51%。三是分解住院、频繁转院等现象降低。如脑中风、肾衰竭等16个容易发生分解住院及频繁转院现象的病组病例，住院人头人次比从2015医保年度的1.29下降到1.12，降幅达15%，同病组10天内再住院比例从0.87%下降到了0.72%，降幅20%。居民微信评估满意度100%。

2.在中观上，初步建立了医保基金收支平衡的长效机制。

实现住院病种全覆盖，病组质量指标均达到或优于国际实践可应用标准，病组入组率达到100%；运用改革前18个月病组的平均历史成本确定为每一病组的平均支付标准（病组支付标准包括医保基金和个人付费在内的全部医疗费用），由此形成医保、医院、医生、患者四方认同的成本“标尺”；打破医院级别暂考虑医院病组成本系数，支持医疗机构进行规划与预算，主动控制成本逐渐接近平均值。运用清华大学医疗保障发展指数，围绕7个指标[1-7]进行评估与全国平均值进行比较，金华市医疗保障发展指数为0.8807， 高于全国平均指数0.6366（2015年），属于最高值城市之一。

3.在微观上，初步建立了“控成本、提质量”的医疗机构良性竞争引导机制。

（1）建立了医院规范和医保预付的合作机制。在病组点数支付方式上线后，根据医院的服务点数按月预付费用，医保支付从后付制转向预付制以后，为医院开展事业规划、预算管理和资金流管理提供了宽松的环境，由此调动了医院与医保合作以加强管理的积极性。

以中心医院为例，成立了院长任组长和多部门参与的“病组点数法”医保支付改革管理应用领导小组，组织全院参与改革，对病历首页填写提出“明确诊断（手术）名称的选择规范、明确人员职责、明确质控指标和评分标准”的要求，多次开展培训，增加编码人员和医保办人员，与临床医生沟通反馈6800多次，完成高度集成电子病历，通过单机双频编码提升效率，推动医院管理朝着与病组点数法相适应的同质化、标准化、规范化服务质量和运行效率发展，在合理费用消耗和时间消耗，改善质量与安全的条件下，让患者获得可及的、合理的服务。

试点医院整体做到手术编码完整率达到96%、病案完整（包括民营医院、中医院和社康中心）达到98%、临床路径入径率达到92%以上（三甲），服务广度增加、难度系数提升、医疗费用结构趋于合理。

（2）建立了结余留用、超支自负的激励约束机制。2017年的数据显示，医院主动控费意识效果明显。医院利用病组作为成本比较工具，实现病组精准控费。

统计分析数据显示，445个DRGs分组费用下降或持平，占总费用82.68%，占总病组的80%，159个DRGs分组费用合理上升，占费用17.32 %，占总病组的20%。管理绩效突出的市中心医院可实现节支收益1000万元（其中病组控费节支占90%以上），同原制度相比则增收近2000万元。参加评估座谈会的医院一致认为，医保支付方式改革在推进医院提升质量管理方面的作用是巨大的，对于医院良性发展、资源配置优化的影响也是明显的。

（3）基于智能监控和大数据建立了协议医疗机构质量评价机制。为有效防止改革出现“过山车”（短期约束、继后反弹）效应和“鼹鼠”（药费下降、材料上升）效应，基于智能监控平台和医疗医保大数据，建立和了协议医疗机构服务质量辅助评价分析系统（共设计50个指标，一期使用37个指标），开展手机微信住院服务满意度便捷评价；探索完善结余留用、超支自负的配套措施，建立点数调整机制，在综合评价的基础上，对年度医保考核结果低于85分的，每低1分从总点数中扣除0.5%，作为罚劣点数；考核结果高于90分的前3个医疗机构，按服务点数权重比例分配激励点数。

事实证明，医保支付方式改革确实可以撬动医疗机构控制成本和提高质量的积极性，营造合理竞争的氛围。而且，在打开支付方式改革的局面之后，医保、医院、物价、财政、卫计等方面均可以在深入改革中发现新的问题，需要通力合作、解决体制机制问题。

在一年的改革实践中，以下问题值得讨论：

1.关于地方医疗总费用增长率。

2016年，金华市卫生总费用支出为428326万元，其中，市医疗保险基金支出总额为144913万元，占卫生总费用的33.83%。以当年价格计算，市卫生总费用在2012-2016年间的平均增长率为15.69%，远远高于当地经济发展水平，还需要进一步整合相关数据，建立总卫生费用的合理增长机制，并将其列为市政府民生政绩的考核指标之一。

2.关于医保基金支出预算基数。

目前按照上年参保人员住院基金实际报销额为基数乘以增长率作为下年度的医保支出基金预算总额，可能存在鼓励医疗机构“花钱买基数”的道德风险，有待进行持续性数据分析以观察其发展趋势。

3.关于病组支付的公允值。

为了平稳推进支付改革，尽量做到前后两种支付制度的平稳衔接，在“病组点数法”住院支付方式制度设计中引入了成本系数，是对历史医疗服务成本差异的承认，对往期成本控制较好的医院不公平，需要在改革中逐步实现全市病组费用标准的基本一致。部分疑难重症的分组还需要进一步完善。此外，基于公益目标，可以就儿科医生、精神病科、老年科医生等需要重点发展的科室进行倾斜性支付，支持医疗服务体系的健康发展。

4.关于医保预付制的信息披露报告。

有必要投入人力物力设立专业团队定期发布医保病组点数法支付报告，包括协议医疗机构运行绩效评估报告，以促进基本医疗服务利益相关人的对话与合作，为协议医疗机构加强管理提供依据，打造有序竞争的氛围。

５.关于深化改革的配套措施问题。

一是亟需健全医生的医疗服务激励约束机制。总额预算下超支自负、结余留用的机制如何传到到对医生的激励与约束，目前医生主动自行调整医疗服务行为的动力仍显不足。

二是加快推进实施临床路径管理。临床路径管理是疾病治疗精细化、标准化、程序化过程，应加快建立适合中国国情的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进体系的顶层设计，为加快推广DRGs病组付费创造良好的运行基础。

三是亟需建立第三方服务引入、评价与购买机制。目前，金华市通过合作共建方式无偿取得第三方服务，从长远看是不可持续和不可复制的，亟需建立和完善政府购买第三方服务补偿机制。