什么是AMR？

AMR（Ambulatory Medical Record, 门诊病历）是指病人电子化的门诊病历，它包括病人没有住院而进行的所有手术和医疗护理。

AMR与EMR（Electronic Medical Record, 电子病历）类似，但是电子病历记录的是病人住院治疗的过程（在医院过夜或住院更久进行的手术和护理），而AMR只适用于经诊断救治之后不需要住院的病人或门诊病人，如急诊和家庭医疗保健等。

AMR储存在电子数据库中，这个数据库称为AMRS（Ambulatory Medical Record System, 门诊病历系统）。医生和一些医疗专家可以访问该系统，与EMRS（Electronic Medical Record, 电子病历系统）结合，AMRS使得医生能够查看一个病人完整准确的病史。

门诊病历管理不是简单地对患者健康档案的保管，通过对门诊病历病史和临床检查项目的科学设计，可以有效引导临床医生进行医学实践活动，是临床医生正确诊断疾病的行为指南。它不仅起到对医疗活动质量的控制管理作用，更是临床科学研究的宝贵资料。

AMR的主要构成部分

1.病人的基本信息，如年龄、性别、保险等
2.相关的就诊史
3.实验结果、放射性检查报告、康复治疗和门诊手术等资料
4.出院报告和病理报告等
5.所有的原始文件都要扫描后发送到门诊病历系统

AMR的运作模式

1.只有医生进行操作
在这种模式下，由医生输入病人的人口统计学数据和临床数据，这个过程很少需要或者完全不需要其他人的帮助。医生可以通过结构化模板输入数据，也可根据实际需要自由添加文本。数据成功输入之后，医生就建立了关于病人的临床笔记，当然，医生也可以通过这个程序向咨询医师发送信函。

2.前端支持
该模式是AMRS的主导模式。医生在临床工作人员和文秘员工的帮助下对病人进行基本数据和医疗数据的录入工作。临床工作人员包括临床护士、医生助理和药物助理等，他们会记录下病人的主要问题、过敏史、用药情况和生命体征等数据，并形成一份临床报告以备医生查看。之后，如有需要，医生可在线添加一些额外信息将病历补充完整。

3.口述
在这种模式下，当门诊病人就诊时，医生会口述一份临床诊断报告，然后由其助手为新病人建立病历，并将这份报告通过电脑软件录入到AMRS中。这样做最大的好处是提高了病历的连续性，当病人向其他医生问诊时，这些医生也能通过AMRS查询到病人以前的就诊资料。

AMR的优势

1.保证了病人病史的系统、完整
美国门诊病历由医院统一管理，其管理方式等同于我国的住院病历管理，病历资料全部输入电脑，杜绝了门诊病史记录丢失的情况，完整地保留了病人的健康档案，利于日后查阅以及医生对病人情况的全面了解，保证了对病人治疗的连续性。

2.有助快速查找
专业设计的病历编码，能帮助工作人员快速准确地找到病人的相关资料。只要提供病人的身份证号码，就能准确找到门诊病历。

3.节省医生时间，方便记录
由于病历的表格化、规范化，医生只需选择填空，节约了临床时间，减少了医生字迹潦草导致的笔误。

4.有助于医生诊断的准确无误
病历的表格设计全面、系统，尤其是对初诊病人病史和症状体征采集的系统设计，减少了医生检查过程中的人为遗漏，为准确诊断奠定基础，从源头上防止了误诊和漏诊。

5.有利于医生与病人建立稳定联系
通过病人首次到医院看病时留下的详细病历信息，有利于病人今后的复查，使医院与病人之间建立起了长期而稳定的联系。

6.有助于医学发展
门诊病历由专业人员设计，将有科研价值的问诊和检查项目设置其中，为今后归纳总结准备了第一手资料，有助于医学研究和发展。在确保病人隐私的条件下，使得医疗信息全社会共享，避免资源浪费，在保障了病人合法权益的同时也能推动医学发展。

我国门诊病历管理现状

随着《电子病历系统功能规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》等规范的发布，越来越多的医院使用了电子病历系统，但大部分医院只局限于使用住院电子病历，门诊电子病历还在沿用手写的传统模式。

我国目前的门诊病历分为两种：电子版和手写版，而手写版病历有各个医院独自制定或市级医保办制定的通用病历两种。一般来说，电子版门诊病历是各医院按照自己的体系设计的，主要目的是方便医生记录和医院统计、保存，而手写版病历主要是由医生简单记录并交由患者自己保存。由于门诊病历的特殊性，我国众多医院对门诊病人的病历资料并未建立统一的保管方式，门诊病历可由医疗机构保管，也可由病人保管，一旦出现纠纷，医院就会面临举证困难，尤其是知情同意方面的问题。

文/刘楠     责编/莫人英