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大院长们在全国两会的医联体提案,2018年每个城市至少建成一个有明显成效的医联体

罗美 2018-03-06 08:00

医联体,是今年两会期间被反复提及的关键词。

 

的确,医联体的模式从去年被列入新医改的重点举措后,全国各地各级医院纷纷响应。因为医联体是在某一个区域内,三级医院与二级医院、社区医院、村医院组成一个医疗联合体。其目的是为了解决百姓看病难的问题,发烧感冒的就不用再挤进三级医院,在小医院也能解决,解决看病难的问题,实现了人民满意、政府满意、职工满意的预期目标。

 

今年两会前夕,全国人大代表、北京大学首钢医院院长顾晋便分享了这次提案关注的主题:搭建紧密型医疗;而两会期间,全国人大代表、四川大学华西医院院长李为民也递交一份“建立‘嵌合式医联体’的建议”;全国人大代表、河北医科大学第四医院放疗三科主任祝淑钗也列举了河北省通过开办分院、医院托管、合作共建、专科协作等形式先后有300余家二级以上医疗机构与京津医院建立了合作关系,效果显著。

 

那么关于医联体的建设,他们又有哪些具体措施和经验分享?


顾晋:三级医院搭建紧密型医联体,运营良好


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全国人大代表、北京大学首钢医院院长顾晋


紧密型医联体是指为了解决百姓看病难、看病贵问题而组成的医院联盟,其成员医院的人、财、物统一调配,经济利益一体化。该医联体模式亦被称为较为有效的医联体形式,这从北京大学首钢医院的医联体实践中便可得到答案。

 

据第十三届全国人大代表、北京大学首钢医院院长顾晋介绍,北京大学首钢医院是计划经济留下的模式,医院与四个社区卫生服务中心、5个社区卫生服务站,都隶属首钢医院,实行人、财、物统一管理,不存在利益分配问题。其紧密型医联体搭建方式主要有这四步:


第一,先建立紧密型医联体的基础,即专家下沉、学科下沉、管理下沉。首钢医院把呼吸、心血管、内分泌和肿瘤等常见病诊治的专家下沉到社区,以满足社区居民希望看到专家的需求。同时,将患者需求较大的口腔科、中医科、按摩康复等学科也下沉到社区。顾晋表示,通过三下沉,让患者在社区就能够见到专家,提高病人流向社区的积极性。


第二是以信息化为桥梁。首钢医院通过信息化建设,打造协同办公系统,与社区医疗机构实现资源、信息等互联互通,让常见病、慢性患者下沉到社区医疗机构,也让一些疑难杂症患者能顺利地进入到三级医院,优化各级医院病人结构。


第三是利用医保政策,引导患者有序就医。换句话说,提升社区医疗机构医保报销比例。此外,还要建立合理的人才机制。拿云南实行的"县招乡用"来说,让社区的医生有上级医院、三级医院的编制和身份,以此来保证社区医生的稳定和高质量的服务。


第四是搭建基层医疗机构人才体系。通过专家对社区医生传帮带、社区医生赴三级医院进修学习、三级医院专家结合社区优势带领全科医生做好基层科研、对基层社区医生进行网络继续教育等途径完成。


自从2014年起,北京大学首钢医院便根据这四步开始着手打造紧密型医联体。这与目前多数医院采取的大医院专家到社区医院坐诊、查房的松散型医联体不同。这样的方式既能将首钢医院的专家资源下沉社区医疗机构,又能通过社区医疗机构的筛查,将疑难杂症引进打医院,切实做好分级诊疗。


吴浩:社区医院与上级医院紧密合作离不开信息化

 

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 第十三届全国政协委员、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩


虽然紧密型医联体的好处很多,但是目前大多数医疗机构还是以松散型医联体为主,即三级医院和社区没有行政隶属关系。像这种形式的运营,必然离不开信息化。

 

对此,第十三届全国政协委员、北京市丰台区方庄社区卫生服务中心主任吴浩深有体会。“我们社区服务中心作为医联体的社区,联合体包括含天坛医院、北京大学口腔医院等在内的四家单位。”


信息化统一,简单来说,就是下级医院与上级医院的信息系统必须连通。如果不连通的话,对于病人上转描述不清楚,给不了相关专科医生足够的信息量,很可能会出现重复检查。因此,下级医院也沦为挂号机器,让上级医院背负“虹吸患者”的骂名。


吴浩以方庄社区服务中心和天坛医院的信息连通为案例,重点讲述信息互通的内容。“每天晚上,方庄社区卫生服务中心的签约病人资讯都会和天坛医院交互——无论是通过社区转诊到天坛医院,还是直接前往天坛医院就诊,病人住院期间的信息都会进入健康档案数据库和签约医生的管理平台,确保医生能够连续跟踪了解病人住院期间的变化,出院后病人能够在社区医院得到随访和健康管理。”


 “如果这个病人需要天坛医院主治医师解决的就给他挂主治医师,需要挂副高就提醒他挂副高号,同时要把资讯传给这些医疗机构。”只有这样才能充分发挥基层首诊以及转诊的意义,有了社区医生的参与,转诊挂号不仅变得方便,还变得更为科学,患者们也更加意识到基层首诊的价值所在。


吴浩表示,分级诊疗要形成协同服务模式,社区医生和专科医生各管一段,共同为维护老百姓健康而服务。


王静成:先实地调研,再制定帮扶策略


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 第十三届全国人大代表、苏北人民医院院长王静成


对于第十三届全国人大代表、苏北人民医院院长王静成来说,他帮助下级的方式很特别:先实地调研,再制定帮扶策略。


“帮什么,怎么帮,不是纸上谈兵。”王静成坦言道。他以苏北人民医院医联体成员单位—方巷中心卫生院为例,当时亲自带着医院相关部门负责同志不仅调研卫生院的实际情况,而且调查周边群众需求。


经过他们的调研发现,方巷镇居民胃部相关疾病发病率较高,但当时整个方巷镇没有一家医疗机构能够开展胃镜检查,群众需求很强烈。自胃镜室建立以来,方巷中心卫生院已完成1300余例胃镜诊疗,确诊胃、食管癌40余例,均及时进行了治疗。”王静成说。

 

推进医联体建设,核心在提升基层医疗机构的服务能力。大力推进慢病防控、积极参与基层家庭医生签约服务,是苏北人民医院推进医联体建设过程中的创新举措。王静成说,医院一方面与基层医院共同开展高血压、糖尿病、脑卒中“三位一体”的慢病综合筛查防治工作,另一方面下派医生及护士与基层医院医务人员、卫生站服务站村医共同组成“1+1+1”模式的家庭医生健康服务团队,为基层群众提供优质家庭医生服务。

 

王静成坦言,在推进医联体建设过程中,困难还有不少,如多方协同推进医联体建设力度有待增强,优质资源下沉乏力,长效、稳定、可持续的运行机制尚未建立等。他建议,推进医联体体制机制创新,进一步加强人事、财政、价格、医保等多方协调联动力度,完善医联体内部人员激励和保障机制,让医联体进一步“联”起来、“动”起来。


李为民:提出新医联体模式—“嵌合式医联体”

 

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 全国人大代表、四川大学华西医院院长李为民


本次两会期间,还诞生了一种新的医联体模式:“嵌合式医联体”。它是由全国人大代表、四川大学华西医院院长李为民提出来的。


据李为民介绍,嵌合式医联体是指把三级医院的专家、管理、医疗质量水平嵌入到医疗资源欠发达地区的基层医院,形成统一财务管理,统一资源调配,统一薪酬体系,统一业务管理。这样,基层医院便成为了三级医院的分院,可以从根本上解决其“造血功能”,为老百姓解决看病难的问题。这种模式与“紧密型医联体”类似。

 

目前,华西医院与全国640多个医院建立了“医联体”,包括集团式、领办式、专科联盟等,华西医院的医生会通过不同形式的参与,加入到医联体医院的工作中。而实际上,李为民认为,如果不做到管理统一,薪酬体系统一和人力资源调配统一,这样的“医联体”是没有“根”的。

 

现在,华西医院每年都会派出骨干医生到医联体联盟医院工作,但往往时间不长,医生不愿意扎根在基层。而如果改变一种管理模式,把华西医院和基层医院纳入一体化管理,情况会大有改观。

 

他以四川省为例,四川省拥有36家三甲综合医院、60个少数民族县。在政府主导下,每家三甲医院可根据自身实际情况与1-2家县级医院建立嵌合型的医联体,实现优质医疗资源精准下沉全覆盖,具有较强可操作性。

 

三级医院将基层医院作为分院来管理,形成功能定位各异、地点分布不同的整体。预算管理、人力资源调配等由三级医院统筹完成,帮扶形式以在线在位相结合为主。

 

同时,建立多劳多得、优劳优得的激励薪酬体系。对于基层医院的医生来说,每2-3年安排在三级医院工作2-3个月,以进一步提高业务水平。招聘或引才到基层医院工作满8年以上,并且有出色业绩的医生,根据自愿可以回到内地三级医院工作。

 

只要让人员流动起来,医生的工作积极性就能够提高。同时,李为民还提到,应建立“民族地区专家级骨干医生履职激励机制”,其目的是,切实解决基层专家级医生匮乏的问题。

 

李为民认为,基层工作经历应该与考核晋升相结合,比如三级医院的医生,如果想要晋升骨干、重要业务岗位或职称,那就必须要有在基层医院工作的经历。这样一来,专家级医生就能够自愿到基层工作。

 

华西医院的经验是,对于派驻到基层工作的医生收入能够得到提高,比如在华西医院本部工作,每个月能够领1万元工资,那么到基层工作的华西医院医生每个月可以领到1.25万元。

 

如果实现了三级医院与基层医院的统一管理,那么华西的医生到基层医院工作,就只是把工作地点搬到了华西医院的某一个分院而已。

 

医生流动了,基层医院的医疗技术水平才能够得以提升,病人才会愿意留在基层医院治疗,老百姓看病难的问题才能够得以解决。


2018年每个城市至少建成一个有明显成效的医联体


据相关数据显示,截至2017年年底,全国2134家公立医院参与医联体试点,实现公立三级医院开展医联体建设全覆盖,逐步形成了城市医疗集团、县域医疗共同体、跨区域专科联盟和覆盖边远贫困地区的远程医疗协作网等较为成熟的模式。

 

从以上数据看,全国医联体的搭建取得了阶段性的成功,但是反对的声音也很强烈。


从医联体的成员看,其主导方是三甲医院,主要由专科医生组成,专科医生的职业特征是技术至上和质量至上,其职业偏好是用最好的技术实现最好的质量。所以,三甲医院领导康复医院和社区,倾向于高技术、高质量,自然高成本,而且缺乏宏观效率。这种从上而下的垂直一体化模式,很容易把社区机构变成病患抽水机。国际上的经验亦表明,专科医生主导的医疗服务体系,医疗费用高,而质量却并不一定高。


一般没有利益相关的松散型医疗联合体,大多就是一对矛盾体,高等的三甲医院不需要基层向自己转病人,病人自己会去门诊大厅排队。他们倒是不介意向基层转一些康复和开药的病人,但是患者不愿意去,他们当然更不介意这些患者继续在本院治疗、开药。

中等的三级医院非常希望从基层医疗转病人上来,但转不上来。患者如果要去省城看病,宁可去高等三甲医院,才不会因为县级医院和省城某个三级医院成立了医联体,就去那家医院看病。

加之,三甲医院医生工作都很繁忙,不管是大病小病、生人熟人,是病就要看。门诊病人越多意味着手术台上、病床上的病人也越多,病人越多意味着名利兼收,这种情况下谁会关心患者“应该”去哪里看病?很多医院以行政命令,逼迫医生去帮扶基层,不下基层就停处方权,不下基层就不能晋升,不下基层就扣奖金……被逼到基层去的专家医生,能帮到基层多少?

北京大学政府管理学院教授顾昕曾表示,当前“医联体”模式所面临的问题是,虽然政府提出要实现“医疗资源共享和统筹利用”,但在操作过程中,并没有建立起合理的利益分配机制和激励机制,让各方都能在合理范围内赚到钱。


随着本次两会的召开,可见医联体进一步的发展不容置疑,全国各级医院或将深度运行医联体。


在财政方面,自党的十八大以来,安排中央投资474.8亿元支持11万个县级医院和基层医疗卫生机构基础设施建设,不断完善基层医疗卫生服务体系。2018年,每个城市都要至少建成一个有明显成效的医联体。到2020年,二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。


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