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流感下的ICU,技术和关怀守护下的生命防线

动脉网 2018-02-28 10:18

文/李浅


1月12日,一个我敬佩的重度垂直医疗媒体的创始人,受他前同事所托,问过我关于ECMO及其预后的问题。


在我看来,目前ECMO用得挺多,技术也比较成熟了。当时我们产品(智能仿生排痰系统)的临床实验基地朝阳医院RICU(呼吸科重症监护室)同时有四台ECMO在运转。因为朋友说患者在中日医院住院,于是找了几篇关于中日的ECMO的文章——中日已经做过上百例的ECMO。同时也告诉他,毕竟是体外循环,并发症一定有的,听医生的最好。


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后来一篇《流感下的北京中年》刷了屏,我才知道当时通过朋友询问我的就是那位作者。看完文章,看到最终遗憾的结局,看到患者的痛苦,以及管子拔下来以后血不停往外涌的描述,不知道如果再来一次我还会不会那样推荐。


那篇文章是一次真实的流感教育,一个医学伦理学案例,一次死亡教育。作为一个呼吸类创新医疗器械公司的创始人,从公司成立之初就跟ICU有密切的联系:关注ICU的痛点,跟一些著名医院的ICU合作,去ICU学习,器械研发出来又在ICU做临床。这几年去过ICU无数次,直接合作的也有十几个,文章展现的真实而具体的病人世界再次震撼了我。


对于普通人,去看看ICU一定会有很大触动,生和死在这里是平常事。


第一次去ICU是北京医院急诊ICU,看到患者像落叶一样躺在床上,四肢干枯,只有手肿得圆圆的,非常震撼。


在某ICU外,医生给一个肺癌患者的家属下了几次病危通知,患者的女儿、妹妹一直在哭,妻子却一直没有哭。后来才明白,需要收拾残局的人不能哭,抱有一丝希望的人不到最后一刻不会相信坏结果。


每天的探视时刻,ICU外家属排着队等待,仿若节日,让人下意识的开始想自己的生命尽头,我会怎么做。


当然我们团队也看到了这样的故事。


某ICU渐冻症患者老太太,住在ICU好几年了,有着困在失能身体里的清醒意识,在良好的治疗护理之下,每天能用iPad追剧,医护人员要记得她看到哪集了,否则她会很生气。


某位意识清醒的老爷爷,医生每次用一个治疗仪器都需要很耐心的讲给他听,不然他会惊恐、抗拒。每次用我们排痰机之后,医生都会耐心问他是否舒服一点,看到他点头的那一刻,小伙伴们说,一下觉得自己的工作非常有意义。


身为创新器械的研发推动者,应当像医生一样,有理性关怀,也要从伦理学角度,努力减轻患者痛苦,减轻家属负担——我们一直也是这样做的:把创新和关怀作为公司文化的关键词,用创新技术和关怀之心来帮助患者。


《流感下的北京中年》引起了大家对流感和ICU的广泛关注,在这里分享一点我的粗浅认识,从流感、肺炎、器械这几个方面带大家去看ICU。


1
流感


我去查找了一些关于流感的资料。据世界卫生组织统计,季节性流感每年在全球引起300万~500万例重症,30万~50万例死亡。仅美国每年就有14万~17万例流感引起的住院和1.2万~5.6万例死亡,是影响小孩、老人和有多种疾病的人群的疾病负担最高的一种的疾病。


这次流感主要是H3N2,也有H1N1、乙流。据澳大利亚卫生部统计,到10月中旬,已有215 280例病例,远远超过2009年H1N1流感的59 022例。其中主要是H3N2病毒引发的流感,初步统计针对H3N2的疫苗有效性仅为10%。


整个冬季,我们做临床的几个ICU不断有重症流感患者入驻。2017年12月底,某ICU有一多半患者是重症流感患者。1月初我们去做新一轮的临床培训,朝阳RICU医护人员有1/3已经得过一轮流感,还奋战在一线。我跟同事们一周时间连续去了四五个ICU,那时候我们都不知道害怕。


2
肺炎、死亡疾病排行


按病原体分类,肺炎可以分为细菌性肺炎、病毒性肺炎(由SARS病毒、禽流感病毒、流感病毒等引起)及非典型肺炎(如支原体肺炎、衣原体肺炎、军团菌肺炎等)。随着抗生素的发明,肺炎看起来似乎不像以前那么可怕了,但也有很多肺炎让医生头疼。


中华医学会呼吸病学分会前主任委员刘又宁曾说:老病号一多半死于肺炎。“很多慢性疾病患者,例如糖尿病、脑卒中患者,还有年老体弱者,最终直接的死因就是肺炎。在住院的慢性病患者中,肺炎导致了半数以上的死亡。”


呼吸机相关性肺炎(VAP)也是ICU里面比较常见的并发症,是指使用有创呼吸机48小时之后发生的肺炎。VAP跟患者肺深部分泌物不能及时有效引流有很大关系。国内文献报道,VAP的患病率为43.1%,病死率为51.6%。个别优秀的ICU能将VAP控制到较低的水平。


另外,如果在医院里感染了耐药的细菌,也会非常麻烦,比如《流感下的北京中年》一文中的岳父。


从1990年、2013年、2015年的全球死亡疾病排行来看,肺炎一直处于前三、前四的位置[2]。而呼吸类疾病一直稳占前十中的四席,肺炎/下呼吸道感染,慢性阻塞性肺病(COPD),气管/支气管/肺癌,肺结核。


从这些数据我们有理由说,健康中国呼吸先行,希望越来越多的人关注呼吸疾病。与这种严峻情况对应的器械情况是什么样呢?呼吸领域器械的几个特点,品种少,技术发展慢,国产器械占比低。正是在这样的背景下,我们专注于气道管理与呼吸治疗器械的创新、研究与开发,希望能够为医生多提供一些神器,为这个行业贡献一份力量。


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《2017世界卫生统计报告》[4]


3
高流量氧疗


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高流量吸氧在国外已有十余年的发展历史,2012年进入中国,目前的高流量氧疗装置主要有文丘里面罩和经鼻高流量氧疗装置。目前主要应用的是经鼻高流量氧疗装置,通过无需密封的鼻导管直接将一定氧浓度的高流量的空氧混合气体输送给患者,但同时配备了主动加温加湿的功能,经鼻高流量氧疗设备可提供的氧浓度为21~100%,可精确给氧,有死腔冲洗效应,能够提供充分加温湿化的气体,保护气道粘膜和纤毛,降低上呼吸道阻力及呼吸功,产生低水平的气道正压。患者的舒适性、依从性均较好。临床应用范围广泛,效果明显优于普通氧疗。可以作为无创通气向常规氧疗过渡的桥梁。


4
呼吸机


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呼吸机是一种能代替、控制或改变人的正常生理呼吸,呼吸机可以增加肺通气量,改善呼吸功能,减轻呼吸功消耗,节约心脏储备能力的装置。得益于科技的进步,从最早的负压呼吸机铁肺(ironlung)到现在的多功能电脑型呼吸机,呼吸机的性能更臻完善。应用范围越来越大,治疗效果越来越好。根据呼吸机与患者的连接方式,主要分为无创通气和有创通气。


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无创通气是指呼吸机通过口或鼻面罩与患者相连进行的正压通气方式,无需插管、无需建立有创人工气道。无创通气最早应用于辅助治疗睡眠呼吸综合症,可极大缓解睡眠呼吸综合症患者的精神状态、睡眠治疗,防止中风、心肺功能受损等并发症。


有创通气指经人工气道(气管插管、气切套管)进行的机械通气。有创正压通气作为临床最重要的生命支持技术之一,20世纪50年代开始应用于临床,近10余年来进入了一个相对成熟的阶段。在常规氧疗或无创通气支持效果不佳时,则需要进行有创机械通气。


柯文哲(原台大医院外科重症医生、台大医学院教授,现台北市市长)在他的Ted演讲《生死的智慧》里面说,人生只有两种结局,插管和不插管,道出了机械通气的重要性和普遍性。


5
体外膜肺氧合(ECMO)


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体外膜肺氧合(Extra Corporeal Membrane Oxygenation,ECMO)又叫叶克膜,是一种改良的人工心肺机,最核心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺和人工心的作用[4-5]。ECMO运转时,血液从静脉引出,通过膜肺吸收氧,排出二氧化碳。经过气体交换的血,在泵的推动下可回到静脉(VV通路),也可回到动脉(VA通路)。


前者主要用于体外呼吸支持,后者因血泵可以代替心脏的泵血功能,既可用于体外呼吸支持,又可用于心脏支持。当患者的肺功能严重受损,对常规治疗无效时,ECMO可以承担气体交换任务,使肺处于休息状态,为患者的康复获得宝贵时间。同样患者的心功能严重受损时,血泵可以代替心脏泵血功能,维持血液循环。


从对患者生命支持的力度来说,从弱到强依次为高流量氧疗——无创呼吸机——有创呼吸机——ECMO。从这个角度来说,ECMO确实是ICU终极救命神器。


6
气囊测压表


入住ICU的患者大部分需要进行气管插管或气管切开,这时不可避免的要进行插管套囊的压力监测。气管插管套囊起到密闭作用,防止机械通气漏气,也防止口咽分泌物和胃食管反流物进入肺内,引起肺炎。


《机械通气临床应用指南》规定:气囊压力需要维持在20~30cmH2O,压力过低,有漏气和误吸风险;压力过高,气道壁会压迫坏死[6]。国内外的调查结果显示,大多数麻醉师、急救医师仍然采用指触法经验判断气囊充气是否足够,这往往导致过度充气的发生,气囊压力甚至高达154cmH2O,即使有丰富经验的医师也不例外[7]。


目前常用的主要有机械测压表和电子测压表。电子测压表较传统机械测压表操作简单,数字化显示,实时监测气囊压力,测量精准,压力过高或过低可自动报警,避免了操作过程中的漏气现象,最大限度的减少了医护人员的工作负荷,已写入《中西医结合急救医学》教科书。

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7
排痰——呼吸道分泌物引流


ICU有创通气患者大多呈昏迷状态,几乎没有咳嗽能力,常需吸痰清理分泌物以保持呼吸道通畅。做好气道管理,及时清理呼吸道分泌物,才能维持通气和充分的气体交换,有效预防肺部感染,缩短机械通气时间。吸痰是ICU患者接受机械通气治疗,最频繁的操作。吸痰管是一种手工方式,将吸痰管插入主气道,接通负压将吸痰管接触到的分泌物吸出。分为开放式吸痰管和密闭式吸痰管。

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开放性吸痰管由吸痰管路和机器端连接头两部分构成,结构简单,操作简易,是现在临床中主要采用的一种吸痰方式。不过吸痰时必须断开呼吸机管道,而且容易引起病人呛咳,甚至将痰液喷射到医务人员的身上、脸上,对医务人员造成职业伤害。而且吸痰后,吸痰管路暴露在空气中,容易造成管路污染,导致呼吸机肺炎(VAP)的发生。


密闭式吸痰管由患者端、吸痰管身以及机器端三部分组成。患者端与人工气道、机械通气相连,同时还可以完成注药操作;吸痰管身是由吸痰管和塑料薄膜构成,使管路与外界相对隔离;机器端与吸引机端相连,完成负压操作。20世纪末我国临床中开始应用密闭式吸痰管,密闭式吸痰设计的初衷是预防带有细菌的飞沫向空中散播,使吸痰管路与外部环境相对隔离,有效地保护患者和医护人员。在SARS流行期间有效的保护了医护人员免受感染。


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振动排痰机是一种机械手段,利用物理振动原理,代替护士拍背,促进肺部痰液排出的一种仪器。它能够帮助松动痰痂,也有一定的促进痰液排出的作用。


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智能仿生排痰系统(Bionic cough simulator),是一种智能手段,能够模拟人的生理咳嗽,使患者能够像正常人一样通过咳嗽安全高效的把肺深部的分泌物清理出来。并且能够跟呼吸机并联分时工作,在呼吸机使患者进行完整的吸气之后,智能仿生排痰即可启动,模仿人体咳嗽机制产生一个短暂的大气流,将主气道和支气管的痰液在呼气的过程中直接排出体外。它能够直接清理肺深部分泌物,智能的传感器系统保证了气路在呼吸机和排痰机之间的自动切换,兼具安全性和有效性。这款产品不久之后上市,帮助更多患者。



当然还有生命体征监护仪、血气分析仪、电复律器、除颤仪、临时起搏器、血液净化仪、心电图机等等其他器械。篇幅原因不再一一描述。


8
作为生命最后一道防线的ICU


ICU床位数一般占医院总床位数的2%~8%,发达国家接近上限,我们接近下限;随着科技进步,ICU治愈率越来越高(有文献报道80%,实际可能也没有那么高),不再代表没有希望;作为医生挽救患者生命的最后一道阵地,ICU器械的科技水平也越来越高,希望以后看到医生可用的神器越来越多,国产器械越来越多;手术后几日游的患者很多,常住(一年以上)的老患者也很多。


作为数字时代的医疗创新者,我们能做的就是用创新技术和关怀之心,多为医生护士做一些工具,解决临床痛点,减少患者痛苦和家属负担,陪伴患者度过生命中最黑暗的时光,陪他们走出风雨孤独重新与家人团聚。每一位使用我们仪器的患者都在激励着我们继续前行。也是在那必然的一天到来之前,成为一个更好的智能气道管理和呼吸治疗伙伴,为建设更好的ICU提供强有力的支持。


祝大家都能为祖国健康工作50年!


参考文献:

[1] Catharine I,Paules MD,Sheena G,et al.Chasing Seasonal Influenza—The Need for a Universal Influenza Vaccine.N Engl J Med. 2018;378:7-9.

[2] HME GBD 2013 Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age–sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990–2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. The Lancet, Dec 18,2014 DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61682-2).

[3] 2017世界卫生统计报告。

[4] 柯文哲:生死的智慧

[5] Regina Phelps.H1N1 (Swine Flu): Preparing for the Sickest of the Sick – Three Studies of ICU Treatment of Critically Ill H1N1 Patients.JAMA. 2009;302(17):(doi:10.1001/jama.2009.1539)

[6] 机械通气临床应用指南2006。

[7] 人工气道气囊管理专家共识2016。


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作者简介:雅果科技创始人兼CEO,毕业于中科院信号处理专业,以及Singularity University Global Solution Program,资深医疗器械专家。雅果科技专注于气道管理和呼吸治疗领域的创新,旨在成为更好的智能气道管理和呼吸治疗伙伴。公司的智能仿生排痰系统(Bionic cough simulator)被Google X 和AAAS评为Moonshot项目,用于慢性呼衰康复的呼吸神经肌肉刺激仪被北京市药监局评为创新医疗器械,国产首款气囊压持续监测产品已写入中西医急重症十三五规划教材。


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