有着10年高血压病史的丁香园创始人李天天对慢病管理有着深刻理解，因为不仅是他，包括他身边的许多创业者和投资人，也都是高血压患者。在他的眼中，管理慢病需要克服生活上的惰性。

以他自己为例，测量一下血压还嫌麻烦。如果换做是糖尿病患者，日复一日地扎手指，李天天坦言自己更接受不了。故此，丁香园也在慢病领域不断地实践，他们到底经历了哪些体会和感悟？李天天进行了详细分享，动脉网（微信号:vcbeat）予以报道。

对于慢病患者而言，管理自己的血压和血糖，更多是一种生活方式的改变。当疾病进入稳定期之后，就可以常规和持续用药。但要到达这个时期需要做出许多改变，特别是改变原有的生活习惯，这点非常难。

在中国，医疗服务的体验感受并不是很好，互联网各种信息泛滥，缺少真实的信息来源。看病难的问题始终存在，求医三千里，挂号三星期，排队三小时，看病三分钟，最后患者不满意。不仅患者不满意，医生也不满意。医生何尝不想多跟患者交流一下，多帮帮患者，可是没办法，门外有几十个人候诊。

面对这样的医疗现状，我们能做哪些事情？首先，要理解患者需要什么，因为疾病只是最后一个时点的结果，顺着这个结果往前去看，会发现其实患者的需求早都出现了，只不过他之前没有注意到，或者他自己注意了，但是没有当回事，只是在疾病最后发生那一刻才去问医生。因此，如果只关注最后的结果，能做的事情非常有限。如果把眼光放长一点，从患者患病早期开始关注，那时候能做的事情就会有很多。

大致而言，慢病患者有三个需求：信息、交流、互动，三个需求呈漏斗状，逐级深入。

在最上面的信息层里有很多人还没有生病，或者只是处于生病的早期、前期。目前，针对这块的服务是空白的，在网上搜索的信息也非常有限。以治疗糖尿病来说，通过搜索引擎查询，不少信息号称可以治愈糖尿病，而且提供了各种各样的方法。包括不打针、不吃药，以及各种江湖偏方。这样的信息其实是误导的，可是对于大量的前期患者而言，需求又真实存在，因此这个环节就有机会。

第二是交流，患者查询了许多信息，可是这些信息都是非常泛泛而谈，难以和患者的个性化需求匹配。以一篇关于糖尿病患者怎么吃的内容为例，可能患者不会去关心吃什么的问题，而是关注此时此刻能否再吃一块西瓜，这跟个性化的治疗是相关的。

最后一个是互动，其实就是与医生的互动。线上的咨询诊疗永远无法取代线下的面诊服务，医疗有时移不动。医疗质量和患者安全永远是医疗行业的第一位，没有任何事情可以替代的，效率高、便宜、方便，这些都很好，但是核心要保证专业，保证服务质量和患者的安全。

在信息层面，丁香园生产内容，这个模式流程已经相当成熟。不过，丁香园生产内容的方式有所不同，在创造内容的时候会采用学术期刊常用的“同行评议”，光有医生写是不能发的，还要有医生审核，通过这种方式保证内容证据是充分的、结论是可靠的。生产内容之后还不够，还希望帮助患者解答一些常见的问题。做医生久了，就会有这样一个观点：大多数病人问的许多问题是类似的，甚至是一样的。

基于这个认识，丁香园提出了一个假说，即：很多临床常见疾病的常见问题理论上是可以被穷尽的。可以通过这种内容的生产，解答大部分疾病的大部分常见问题。如果假设成立，这种问答就非常有价值，因此一个多月之前，丁香园在微信上推出了“来问医生”栏目，通过这个产品来解答常见问题和常见症状，回答患者的常见问题。像糖尿病患者，即使患者看了健康教育的内容还会有很多问题，这些问题可能跟他自己的情况更相关。这时候就要有专业的医生来解答问题，“来问医生”就提供这类在线简单咨询。

除了线上服务之外，丁香园还开始筹备和开设线下医疗机构。在中国，基础医疗服务还比较薄弱，大部分公立医院还是看病治疗为主，很难做到全方位、全角度的服务。而全方位、全角度包括患者教育，早期诊断，也包括患者离院后的护理、健康、养老、慢病管理。这些服务不应该由大医院承担，更多是由基础医疗机构来完成。

故此，丁香园从去年开始开设诊所，到现在落地了四家诊所，专注于慢病、常见病、多发病，涵盖全科、儿科、老年科、妇科。其中，特别关注糖尿病，因为糖尿病管理比较复杂，时间也比较长。

慢病患者的三大需求：信息、交流、互动，是分不开的。从患者开始阶段的教育到中间环节的医患交流，再到最后医患之间的面对面诊疗，诊疗完成之后又回到了教育、干预、指导阶段，会形成闭环流程，是一个完整的体验。因此，慢病管理并不是最后的一个诊疗环节，而是一个持续的，实时的，基于专业知识的，长期的一种干预和指导行为。

在这个过程中，丁香园收集到患者的数据，例如最直接的血糖数据，这对判断病情非常有价值。除了血糖数据之外，丁香园还收集了患者的许多其它数据，比如患者搜索数据、阅读数据、收藏数据、点赞数据、转发数据，这些收集起来与患者病情数据整合，可以看到患者更多的行为，了解患者更多的需求，甚至有些需求患者现在没说出来，但已经可以猜测到了。从这个角度来讲，丁香园希望做的是数据驱动的精准的慢病管理服务。

丁香园构建了糖尿病关爱中心，邀请了专业的护士、健康营养师、卫教员和医生来共同参与工作，帮助患者管理血糖，提供干预和指导。在这个过程中,通过收集患者的行为数据，对数据进行分析和整合，最后提供一种实时的、精准的，同时又是持续的服务。这个服务与腾爱糖大夫血糖仪绑定，以此沟通推广给糖尿病患者。

在推广服务的背后，有一套严格的管理机制。对服务人员的培训，对内容的收集和整理，对患者的数据的收集、分析、储存，这是非常庞大的系统，丁香园团队搭建了这套系统。

对于数据的安全、患者的隐私，都由丁香园来管理，医生只需要做好服务即可。对专业人士的培训，无论是护士还是营养师，会是一种工作方式的改变，由原来的看病人到看数据，然后根据数据去做判断。这些能力的产生，必须有一个强大的系统来支持和帮助。

整套流程包含了很多的步骤，从最开始的接受信息、接受患者教育开始，到向医生提问、咨询，到最后看病，见医生。这些是整套的闭环流程，当然如果光靠丁香园自己的诊所还远远不够，所以丁香园又跟一些当地医院、医生开展合作，帮助患者在当地找到合适的医生和医院。例如帮助糖尿病患者定期监测糖化血红蛋白，定期观察下肢的小血管病变，这些都需要医疗服务来协助。丁香园希望可以影响一部分医生，让这些医生能够为患者提供一个线上和线下结合的慢病管理服务。

最后，李天天强调，在医疗系统中，有三个“基石”始终需要牢记。

第一是专业，在医疗服务行业里面，无论多么强调专业的重要性都不为过，因为医疗行业是事关人的生命健康，安全质量，时时刻刻都需要牢记。对专业人士的培训，对数据算法的优化，对于患者的干预和指导，对于内容的严格要求，这些都是丁香园追求的专业性；

第二是精准，数据驱动的精准服务。患者简单的数据背后包含着很多未知的信息，需要对数据进行非常详细和全面的解读，特别是还要结合患者前面产生行为的那些数据，一旦发现有问题，一旦发现有变坏的苗头的时候，马上需要在某个时间点做出决策，要让患者尽快见到当地的医生，调整药物，调整新的治疗方案。这些都要靠精准的数据来驱动；

最后一步是开放，丁香园做不了所有工作。医疗行业是一个生态圈，其中有很多行业，包括制药企业、保险公司、医疗设备公司。每一个企业都有自己擅长的领域，丁香园擅长的是服务，因此会做好服务。把服务开放给合作企业，包括与腾讯糖大夫在医疗数据层面、在医疗服务层面深度的整合，也包括丁香园正在探索的与保险公司的合作，以及与制药企业的合作。

基于以上三个“基石”相加，真正做到专业、精准、开放，才能提供一个值得患者信赖的慢病管理服务。