医改深度报告：美国平价医疗法案实施6年成与败（上）-动脉网

医改深度报告：美国平价医疗法案实施6年成与败（上）

作者：陈欣 2016-11-05 08:00

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平价医疗法案（ACA）通常也被称作奥巴马医疗法案（Obamacare），是由美国总统奥巴马在2010年签署的一部联邦法。该法案的主要目的是由美国政府主导增加美国人民的医疗保险覆盖率以及降低美国的医疗费用。

根据ACA，美国联邦政府和州政府将建立政府医疗保险市场（Health Insurance Exchange），允许个人和小企业在此为个人／家庭和企业员工购买医疗保险，将3000万没有医保的美国公民纳入了医保覆盖范围。该法案的施行会增加国家医疗开支，同时减少联邦医保（Medicare）开支。

联邦基金（The Commonwealth Fund）是美国一家私人基金会，始创于1918年，创立至今一直活跃于医疗卫生政策等相关领域。其宗旨是“促进高绩效的医疗保健系统，关注社会弱势阶层和老年人，实现更高的医保覆盖率，改善医疗质量和效率”。2016年10月底，联邦基金发布了一项关于ACA的研究成果。

该研究的目的是比较2010年（即ACA颁布之时）前后由雇主资助的医疗保险的成本增长情况，并将这项成本变化与员工收入变化进行对比。文章收集并分析了“联邦医疗支出专家组调查”2006年至2015年发布的各项数据，对这10年期间的成本趋势进行了总结。动脉网（微信号：vcbeat）为您编译了该研究的主要发现，带您了解美国医保改革的成果与不足。由于内容较多，篇幅较长，我们将文章分为上、下篇发布。首先，让我们一起来看一下雇主和员工在保费缴款方面的研究结论。

自从ACA颁布以来，许多评论和研究多聚焦于政府医疗保险市场销售的医保计划，但事实上，更多的美国人都是通过雇主获得医保覆盖：2015年，一半以上（57％，约1.54亿）的65岁以下美国人通过自己的工作或家庭成员的工作获得医疗保险，而从市场购买医保计划的只有约1000万人。

在ACA颁布之初，不少业内人士曾预测许多雇主将停止为员工提供医疗保险，以响应ACA的改革要求。但实际情况是，自从ACA于2010年生效以来，非老年人口中由雇主医保计划涵盖的份额几乎没有变化。

尽管ACA尚未在医保方面给雇主带来损失，但一些该法案的批评者认为，无论对企业还是对员工来说，ACA都增加了医疗保险的成本。针对这一评论，联邦基金比较了2006年至2015年的医保成本趋势，并给出了他们的调查结果。

通过本报告，你将重点了解以下观点：

1.在ACA实施6年后，尽管法案的目标尚未实现，ACA是否仍然使企业和员工需要面对更高的保费和免赔额，ACA实施后全美医疗保健成本有下降？

2.为何许多有医保的美国人还会认为医疗保健成本太高，难以负担？医疗保险市场保费的根本驱动力是什么？

3.更多的美国人都是通过雇主获得医保覆盖，那么雇主自助的保费在ACA生效后的增长情况如何？每个州的情况如何？

4.员工支付的保费增长率如何，员工需要为家庭医保缴付的金额是否更多？大多数州的保费增长率是否降低？

5.医保免赔额比全美国哪部分收入的人群增长最快？家庭医保报废和免赔额在收入中的占比如何？

雇主资助的保费在ACA生效后上升速度更加缓慢

自2010年ACA颁布以来，由雇主资助的医保计划保费的年度平均增长速度有所放缓。对于单人或仅涵盖员工而不包括其任何家庭成员的医保计划而言， 2010年至2015年的全美平均保费增长率为3.8％，低于2006年至2010年的4.7％（见图1，表1a）。

表 1a 2006、2010、2013、 2014和2015年全美各州由雇主资助的员工单人医保计划平均保费

注:保费数据来自美国私营部门雇主的保单。

*指与全美平均值有统计学差异（p <0.05）。

数据来源: 2006、2010、2013、2014和 2015年《联邦医疗支出专家组调查—保险卷》。

从各州的情况来看，与前几年相比，全美33个州和华盛顿华盛顿哥伦比亚特区2010年以来单人医保的保费增长较慢（见图2，表1a）。其中路易斯安那州的年均保费增长最慢，增长率从2006年至2010年的年均7.8％降至2010年至2015年的2.4％；另有9个州（佛罗里达州、缅因州、明尼苏达州、密西西比州、内布拉斯加州、内华达州、俄勒冈州、田纳西州、威斯康星州）和华盛顿华盛顿哥伦比亚特区的年度保费增长率下降了至少3个百分点。

8个州（阿拉斯加州、夏威夷州、爱达荷州、肯塔基州、马里兰州、新罕布什尔州，纽约州和犹他州）的保费平均增长率仍然较高，2010年到2015年间每年为5％或更高，而这其中过的5个州（阿拉斯加州、夏威夷州、爱达荷州、肯塔基州和马里兰州）在2010年之前的增长率都高于全国平均水平（见表1a）。

各州之间雇主保费的实际规模也有很大差别。2015年，全美年度家庭医保费平均为17,322美元。其中最低的5个州（阿拉巴马州，阿肯色州，夏威夷州，密歇根州和田纳西州）保费区间为14,218美元到15,959美元，而最高的4个州（阿拉斯加州、特拉华州、新罕布什尔和纽约州）和华盛顿哥伦比亚特区则为18,920 美元到21,089美元。（见图3，表1b）。家庭年医保费在9个州和华盛顿哥伦比亚特区超过了18,000美元。

表 1b 2006、2010、2013、 2014和2015年全美各州由雇主资助的家庭医保计划平均保费

注:保费数据来自美国私营部门雇主的保单。

*指与全美平均值有统计学差异（p <0.05）。

数据来源: 2006、2010、2013、2014和 2015年《联邦医疗支出专家组调查—保险卷》。

员工支付的保费增长率缓慢攀升，但员工收入仍然保持平稳

在拥有雇主资助医疗保险的单人医保计划中，需要员工负担的部分平均占年度保险费总额的21％。以2015年为例，这一数字为1,255美元（见图4，表2a）。这个百分比自2010年以来没有改变，但是比2006年的19％有所上升，当时员工平均保费缴款为788美元。在11个州（康涅狄格州、堪萨斯州、路易斯安那州、马里兰州、马萨诸塞州、明尼苏达州、内布拉斯加州、新罕布什尔州、新泽西州、南达科他州和田纳西州），员工平均需要支付24％或更多的保费。在康涅狄格州，员工在单人医保计划中的保费成本高达每年1,652美元。

表2a 2006、2010、2013、2014和2015年各州雇主资助的单人医疗保险保费中员工支付的平均值

注:保费数据来自美国私营部门雇主的保单。

*指与全美平均值有统计学差异（p <0.05）。

数据来源: 2006、2010、2013、2014和 2015年《联邦医疗支出专家组调查—保险卷》。

由表2b可见，比起单人医疗保险，员工需要为家庭医保缴付的金额更多，缴款比例占保费总额的27％，以全美数据来看，则为4,710美元。与单人保险类似，该比例也与2010年相同，但高于2006年的25％，当时的平均缴款金额仅为2,890美元。在16个州，员工在雇主赞助的医保计划中需要缴纳总保费的30％或更多，其中马里兰州的家庭医保计划缴款最多，平均为6,365美元。

表2b 2006、2010、2013、2014和2015年各州雇主资助的家庭医疗保险保费中员工缴付的平均值

注:保费数据来自美国私营部门雇主的保单。

*指与全美平均值有统计学差异（p <0.05）。

数据来源: 2006、2010、2013、2014和 2015年《联邦医疗支出专家组调查—保险卷》。

与雇主保费的总成本一样，比起ACA通过前的5年，员工对单身和家庭保单的缴款在ACA通过后5年增长得更慢。单人保费的缴款在2010年到2015年的年均增长率为4.2％，而2006年至2010年则为6.7％（见表1，表2a）。家庭保费的缴款在ACA通过的前后5年则分别为4.8％和6.5％（见表2b）。

ACA通过后，在31个州和华盛顿哥伦比亚特区，单人医保计划的员工保费缴款比例增长缓慢；在30个州和华盛顿哥伦比亚特区，家庭医保计划的比例增长较慢（见表2a和表2b）；在其余州，单身和家庭计划的员工保费缴款增长率与ACA通过前相同或更高。例如在纽约州，2010年至2015年期间，单人医保计划的员工保费缴款年均增长率为6.7％，远远高于 2006年至2010年间的3％。

尽管员工保费缴款的增长总体上相对放缓，但由于2014年工资增长持续缓慢，意味着人们的保费缴款在收入中的份额仍然高于前几年。

虽然2015年收入增长有温和复苏迹象，但情况仍未有实际性改变。2015年，家庭医保计划缴款占家庭中位收入的5.8％，而2006年这一数字则为4.2％（见图5，表5）。2015年，员工医保总缴款占中位收入的百分比各州差距巨大，范围低至夏威夷州的4.2％，高到密西西比州的9％。保费缴款比例超过7%的还有另外7个州，即阿拉巴马州、亚利桑那州、佛罗里达州、路易斯安那州、新墨西哥州、俄克拉荷马州和德克萨斯州。