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产品、服务和支付方得失,中国医疗穿越过渡期【中国医疗产业综述下篇】

作者:动脉网 2019-04-07 08:00

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中国的医疗一直在经历着扭曲、痛苦和挣扎,同时也在不断的寻求着改变,每一次新政策的出台都是政府希望做出改变的标志,每一次的产业创新、创业创新也是市场参与者把握时代机遇的探索的无畏的尝试。


上文(详见文章:中国医疗激荡二十年,大势中的挣扎与创新)主要谈到医疗行业第一阶段形成的扭曲和挣扎,第二部分将探讨过渡期开始逐步形成的趋势主线及其如何影响未来。以下是文章主体:


三条主线


自2009年中国新医改起航,行业及政策不断的探索、反复甚至有时转向,充分显示了医疗行业的复杂性。在探索的过程中,起码尝试了数十项尖锐的改革,最终经过了接近十年的政策探索和内部博弈,其中的三条小趋势已不知不觉成长为树枝的主干,不再能被撼动或回头,三条主线既解释了过去五年的行业中的很多变化,也为未来十年中国医疗描绘了清晰的蓝图


主线一(产品方):进一步压缩产品方及渠道方利润空间,实现医药分开;


主线二(服务方): 分级诊疗全面推进。多点执业、取消事业编制、远程医疗都有助于推进分级诊疗。


主线三 (支付方): 支付方——医保地位提升,医保将逐步强势,引导体系向“提高效率、控制费用”的方向演变。


以上改革的逻辑已非常明确,主要是针对第一部分陈述的第一个问题“服务方强势,支付方弱势,产品方成为服务方的附庸”开出的解药良方,也符合医药—医保—医疗,三医联动的整体逻辑,三项改革的工作会同步展开,相辅相成,效果产生的时间顺序可能会按一二三的顺序起到效果,第三项应该是核心。


针对一部分陈述的政府主导型的体制机制,目前看短期并不会产生变化,政府的态度是医疗民生主要是政府的事,私营机构主要起到助力和补充的作用。未来事业单位编制的取消及有关晋升考评等人事方面的改革将决定人才的动向,也将决定未来社会办医的市场空间,目前还不清晰,让我们拭目以待。


第一条主线要将产品方进行重塑,从而为医疗体系的结构重塑做出铺垫。是要立竿见影的切断打击产品方与服务方的利益链条(目前看有两条通路,具体分析见下文),第一主线是立竿见影的,效果会最快显现,但不能治本,如果服务方仍旧没有制约,那么依旧会形成别的利益链条来弥补服务方,压制需求方。


第二条主线强调服务方自身结构的重塑。医疗端实施分级诊疗的改革,提升医疗的整体效率,并抑制公立的过快扩张,使服务方的目标由过去从自身利益出发的目标体系逐步向提效控费的目标体系转变。同时也希望借此措施提升整体医疗供给,缓解看病难的问题。


第三条主线强调系统机制的重塑。通过整合医保,扩大医保的权限和行业位置,使其真正履行需方代言人的角色,使体系均衡起来,形成支付方、需求方、产品方三者之间的协作和博弈。也将是三者之间的目标能够以支付方(需求方)的目标为中心统一起来(建立以患者为中心的目标体系,建立回归医疗本质的目标体系),结束过去长期以来,政府一套想法、医院一套想法、患者一套想法、药企一套想法的问题。


从另一个侧面我们也可以观察到,医疗的问题主要是在供给侧,而供给侧的改革第一步更多的是结构性的改革,以上三方面都可以视作结构性的改革,长远来看可能还是会探讨有关如何提升有效供给方面的改革,比如扩增医学生的培养,塑造更好的医生环境和社会地位,事业单位编制取消后的人才晋升体系,以及通过科技大幅提升生产力的种种方式。


届时可能也会涌现出一批如当年洛克菲勒投建协和医院一样的慈善基金来投建真正的非营利医院,并培养出更多的医疗人才。这些有关提升供给总量、塑造长期环境的改革更加激动人心,我们有机会再讨论,下文还是回到贯穿过渡期和未来数年的三条主线产生的影响中来。


产品方的两条路径和两大机遇


下面我们来讨论下针对以上的三条主线行业面临的机遇和创新会有哪些?


有关主线一,产品方受压:针对进一步压缩医药价格、挤压渠道利润、实现医药分开的主线,我们可以看到两条实施路径。第一条路经是通过打压药价来实现的,类似于釜底抽薪,直接让整个利益链条受到压缩来实现回扣的消灭和医药分开。


在医院端,政府从控制公立医院药占比,取消药品加成,来尽量消解医院层面通过产品获利的动力。在渠道端,政府开展了两票制的改革,使得供应链得到了规范,整个药品销售流程由原先的7、8家流通商变为只有一家,打击了不规范商业企业的生存空间,另一方面由于两票制规范,整个行业流程变得相对透明,易于监管。原先药企低价发票出货给商业企业的行规也转变为高价发票出货给商业企业,将大量销售成本空间留在了药企而不是以前留在了商业企业来做。这样的调整使得行业监管可以聚焦到药企,打击会更加聚焦。


最后在药企端,终于开展了力度非常大的“一致性评价”与“4+7带量采购”的措施,大力度打压药品招标采购价格,取之以“带量采购”,使得有实力的企业以价换量,一方面使得药企端的利润空间大幅压缩,使灰色利益及相应的营销费用都只能大幅砍去,另一方面由于直接辅以较大的医院采购量,因此也减少了药企攻关医院的动力和必要性。


通过以上的政策实施,使得供应链交易清晰,药企销售能力和动机都大幅削弱。公立院方也在自主打压药品、材料等“无效收入”,代之以其他医保认可的医院有利润空间的治疗类、服务类收入,并将员工利益与之挂钩,实现灰色收入转正常绩效奖金的良性过度。政策环环相扣,取得了不错的战绩。


另一条路径是政策试图直接将医院药房从医院当中分离出去,前几年试点药房托管以失败告终,但近期多地区又在提出直接的“门诊药房剥离”的政策,从效果上看,医生开出的都是通用处方,如果药房剥离,处方必然外流到零售企业或医药电商,确实利益链条会因此被砍断(当然还需要注意医院门口药房与医院的利益输送关系)。


但此措施也有弊端,比如零售药店药品质量普遍不如医院,且经常存在操作不规范,回收过期药等问题。另一方面医院的药师水平能力还是远高于零售企业,大量处方外流可能造成整体用药水平的波动。第三方面病房方面肯定还需要医院继续能够用药,同时这部分药量一般会超过门诊用药。尽管一些可能的问题,但瑕不掩瑜,预计各地方还是会积极地各处试点推进此政策的执行。


因此,以上两条路经很有可能双管齐下,达到包括药企、药品流通企业、零售企业、医院药品营收整体收入、利润大幅压缩的情况,使医疗回归本质,与此同时特别需要考虑的一个问题是很大一部分医生的收入会在这次的改革中减少,可能需要同步调整医疗服务的价格或以其他形式给予医生补贴。


在这样的明确趋势环境下,我们会面临哪些的机遇呢?


机遇1——零售药店:其中一个机遇可能是在零售药店端。随着处方外流,零售药店面临的市场空间可能会由原来的占流通总量20%大幅上升。另外国家也在积极的推行零售药店的分类分级,从某种意义上讲也是在呼应可能发生的处方外流的机遇。


我国零售药店在中国相对分散,集中度很低,伴随着分类分级对于高品质药店的价值重构,整个行业面临着明确的行业整合趋势。从微观层面看,药店连锁整合会有助于连锁药店提升其自身的管理能力、采购议价能力、信息系统与线上服务能力,也是势在必行。


近年除了上市的连锁药店巨头外,高瓴资本、基石基金以及阿里健康都已经开始大面积的收购整合零售药店,其中高瓴资本的控股药店数量可能已经达到全国首位的10000家以上的规模。但不能忽视的另一方面是,药价的整体压低,使得整条供应链都失去利润空间,在药企没有利润空间给到医生时,零售端的利润空间也会被进一步压缩,纵使处方大量外流,但能释放多少利润还是未知数。


机遇2——医药电商:除了零售药店是一个机遇外,医药电商也会因为同样的逻辑再次被推向风口。如果处方外流成为明确趋势,医药电商势必会迎来一次美妙的发展机遇,虽然医药电商与中国相对密布的线下药店比,在便捷性、服务上并没有什么优势,但优势在于OTC、保健品、消费医疗服务等非处方类产品可以通过电商大平台如淘宝、京东导流,同时价格上有优势。


处方药则需要仔细的思考场景的增加,如何通过不同的场景提供更多的处方,并将这些处方与医药电商进行绑定。这一块的业务看起来更适合阿里、京东这样的电商平台去做。如果想在零售市场上占据一席之地,需要在配送时间上大幅缩短时间,创造相比零售药店更好的购买体验和更优惠的价格,另一方面需要在服务端嫁接远程医疗、远程药师、慢病管理等增值服务,争取能够在运营端把这些服务落到实处,使线上购药成为又便捷又有品质服务的体验,同时能够创造前端的线上线下就诊、线上慢病管理的服务与药品流通的结合。


服务方机遇在于对分级诊疗的赋能


有关主线二,分级诊疗:分级诊疗政策的开展会一方面使得国家投入更多的资源建设基层医疗、县级医疗机构,另一方面也会通过三甲医院的帮扶形成更加紧密的相互之间的转诊协作关系,目标都是要发挥基层医疗守门人的角色,形成病种的合理分流,释放三甲专家的资源。


直观上看,基层医院的建设需要在如下几个方面获得支持:药品目录、医生培训、医保报销比例、专家出诊、三甲品牌协同等。目前从政策上在药品目录、医保报销比例上,在公立医院出于行政要求和自身引流需要也都在给基层医疗一些支持,但分级诊疗的推进仍然略显艰难。


这反映了基层建设的核心问题不在于此,而在于事业单位有编制有级别和以教研为核心的晋升体系。医生仍然处于一个特殊的晋升和评价体系内,人往高处走,基层医疗很难作为有追求的医生的合理选择。


个人认为多点执业的推进实施并不是为了方便公立的专家在私立开展走穴,而是为了分级诊疗的顺利实施。虽然目前事业单位编制取消已在探索,但医疗圈子自成一体的人才晋升评价体系还是根深蒂固,未来仍需要做出一些调整,才能使医生自主自愿的参与基层工作。


由于体制很难短期调整,对于盘活基层医疗的另一个思路是把这一块市场完全放给社会办医来去做,从理论上看是可以尝试的,但实际操作中感觉政策上并没有完全释放这一部分市场空间的想法和决心。


因此,投资诊所这一板块是否值得去做不是很明确。上文已经对中端诊所有过探讨,完全定位自费十分具有挑战性,可能定位以平价并提供价廉质高的医疗服务会是可以探索的方向,需要在:医保+雇主支付、人才梯队、公立支持、错位公立+社区的区位这几个方面作出突破。


机遇3——对于分级诊疗的赋能:对于分级诊疗,更主要的是如何给现有的基层医疗去赋能。比如零售药店、第三方检验对于基层诊所药、检、放方面的支持,在2019年三月国家卫生健康委办公厅发送了《关于开展社区医院建设试点工作的通知》,对基层机构的检验、病理能力提升和与外部第三方机构的合作留出空间,未来随着基层的发展对于这两块的业务也是一个促进。


比如目前POCT类检验设备在基层、便捷性场景、急症领域的应用。比如互联网B2B诊疗、影像支持或B2B2C对于基层或县级医院的支持,可以大幅提升基层及县级医院的接诊范围和诊疗水平,除此之外还可以探索在慢性病方面形成三甲诊断、基层复诊康复的分工。


对于急症方面的B2B支持,也可以探索利用远程的视频支持及前期流程的规范,来对偏远地区的基层及县级医院的中风、心脏病等需要及时处理的病症做出及时回应。除了B2B的远程问诊外,微医、阿里也都在探索对于以三甲医院为主的医联体的赋能方案,最终能够使得医联体的基层、药店成为初诊平台,有的线上咨询解决,有的药店客户或基层医院客户需要在检验后进行诊断和处方,有必要的形成向上转诊,三甲医院部分客户的复诊和线下诊疗可以在线上或基层完成。


另外远程问诊的B2C形式也会部分承担基层守门人的角色。但互联网医疗目前的情况是无论单独看B2C还是B2B都缺乏独自的盈利模式,在整个的服务链条中,始终缺少支付方(没有医保或商保支付、客户患者为远程服务支付的意愿更低,很难以会诊的高价去形成模式),另外机构直接采购服务的动力是有,比如,三甲长期面临的目标转变会有一定的压力去提升自身,扩展医联体的功效,基层也有动力去提升自己的生存空间,但大家的支付意愿都不是非常强(在近期是这样,长期会更有动力),就算支付也更多是一次性的买卖,之后的运营和收入更多是以医院体系为主,互联网在做的过程中会始终处于弱势。


整体来看,2B端远程诊疗、远程影像这一类直接服务B端的项目在长期在三条主线医改都逐步落实后会有不错的市场空间,但近期的持续变现能力不会很强。


未来随着科技的进步,整体的趋势是我们的生活将越来越具备科技属性、数据属性,并能随时随地获取服务。相信在不远的未来我们可以在家或家附近完成大多数健康服务的数据提取、追踪、记录、分析、预防、行为指导、辅助治疗,在到社区层面完成相应的稍高难度的治疗、康复和远程会诊等,真正的急重症在去三甲医院完成专科治疗。


医疗应该会像其他各零售、服务产业一样秉承着“去中心化”的发展道路前行,只是速度更慢一些。因此未来的小型医疗器械的市场也会引起更多的关注,在家庭、社区层面发挥更好的数据化、定制化、智能化、远程化的作用。


支付方医保强势后,控费、提效、降成本


有关主线三——医保强势:第三条主线是以医保为主的支付方会更加强势,从近期国家医疗保障据的组件可以看出,作为副部级单位、国务院直属机构,财政部原副部长接手,将人社部的城镇职工和城镇居民基本医疗保险、生育保险职责,国家卫计委—新型农村合作医疗职责(新农合),进行整合,实现“三保合一”,另外也将国家发改委的药品、医疗服务价格管理职责,民政部—医疗救助职责都纳入了医保局的职权范围。在未来,也将继续制定药品和医用耗材的招标采购政策并监督实施,继续监督管理纳入医保范围内的医疗机构相关服务行为和医疗费用。


可以说医保局目前的配置是又有钱又有权的状态,逐步在成为服务、产品、支付方当中的强势一方。从意愿和动作上,医保局在整合后即大刀阔斧的推出了“4+7带量采购”使药品采购价格出现了惊人的下降,在2019年的“4+7配套文件”中又进一步对非中选品种的价格下调做出了明确规定,并提出了对医院的相应考核办法。


整体看未来医保将逐步走上患者代言人的道路,并期望发挥越来越重要的作用,相信支付方的强势不光是折损现有利益方的部分利益,更实质的是会使三方真正开始进入“回归医疗本质”的统一的目标体系中去博弈,整个医疗体系也许会因此产生更加积极、健康的变化,长远来讲,对体系中的每一方都未尝不是一件好事。


那么在支付方更加强势的变化下,会带来哪些可能的机遇和创新?


支付方的强势对于药品端的影响上文已经说了。除了药品端以外,相信未来与服务方、产品方相关的,有助于其控费提效的项目和模式都会越来越受到支付方的接纳,并会通过对于服务方和产品方的考核压力更多的传导到服务方与产品方。


另一方面,在互联网医疗或医疗创新中,面临着流量、价值、变现三个不同的问题,流量和变现都比较直观,价值指的是能给各方带来足够的长期价值和使用动力。一般互联网项目这三者往往是三合一的状态,而在医疗领域,由于上文分析的比较扭曲的现状,这三者往往是分离的,因此一个能在初期获得成功的项目往往需要三者兼备,并将多方面业务资源组合起来才能实现,是颇为不易的一件事。


举个例子比如一般的远程问诊项目,也许初期通过补贴或汇聚医生创造了一些流量,第一点满足了。在价值创造方面,给患者创造了一些,给部分医生带来了一些补贴,但价值并没有大到能直接通过轻问诊变现,这一点就出现了一些不足。在变现方面,尝试了线上给线下带流量的方式(因医疗自身的区域性,线上给线下带的量不足矣支撑线下收益),尝试了会员卡收费的方式(用户对价格的敏感度非常高),尝试了与医药电商合作的方式(线上问诊处方受限)都无法获取良好持续的变现方式。


另一个稍作调整的例子“平安好医生”就会大不一样。第一,流量上,平安并没有先发优势,但还是通过自建医生团队取得了一定的流量,但更主要的是平安集团内多家公司直接以保险采购平安好医生的医疗业务,集合这两点平安好医生的流量稳居行业第一,单靠一边都是不行。


第二,价值上,平安提供给患者的服务本质上和一般的远程医疗没有什么不同,但在医生端更多的采用自己雇用的方式,使线上服务只需要关注患者一端,而不用考虑如何讨好医生。另外通过自建的电商和消费医疗商城来给客人提供更多的价值,但显然并不充足,这一块仍然是平安好医生目前的痛点。


第三,在变现上,一来是背靠平安保险,有充足的保险采购,二来以保险采购激活了后续的电商变现的服务,使得平安的线上电商业务也做的有声有色,这一点做的要比觉大多数企业好。平安好医生主要的三板斧是自建医生团队、电商、集团保险采购。第三项作为多米诺骨牌的第一阶起到了激活外部需求的作用,同时作为保险的采购也不是单纯的利益输送,而是与保险端形成了一定的共赢。当然未来集团采购不可能无限增长,如何为客户创造长期稳定的价值是平安好医生下一步的问题。


通过以上的案例,我们可以猜想,在长期,很多医疗项目比如远程医疗或慢病管理+可穿戴设备这样的项目都有可能在一定规范内纳入医保支付,这会促进大量能为患者、或医院带来各类价值的产品直接通过自身服务变现。但中短期看,医疗创新可能仍需要具备以下三个特征,为长期该板块的蓬勃发展做出布局:


第一, 需要几个业务板块结合在一起来去做,里面有的板块能够带流量、带价值,有的板块提供变现通道。


第二, 新的医疗创新如何带给相关参与者充足的动力和价值,单独依靠一个明星功能不太现实,可能需要几个板块协同起来给客户创造叠加的价值并产生更好的粘性。


第三, 由于以上两点未来互联网医疗单独创业的机会可能会比较小,需要综合性的平台才能结合多平台的资源进入良性循环。


下面可以举一个例子,如果是一个有资源的互联网/医疗/保险公司来做,可能的一个想法:


1、 以“医药电商B2B+B2C平台+药店”作为变现通道,以线上资源或宣传为该平台输送OTC、保健品、消费医疗的流量。


2、 通过远程问诊的服务给医药电商倒流的处方。重点是搭建更多的场景使客户能够获得更好的价值,同时也能产生更多的处方。


场景1:互联网医院B2C诊疗复诊、慢性病患者;

场景2:线上咨询,导诊到线下合作医院;

场景3:线上咨询,线下在基层(也有可能是单位、药店)进行相应检查后,回到线上诊断,开处方;

场景4:患者通过雇主端、药店的远程端口进行咨询、诊断和取药。

场景5:线上搭建针对基层诊所的B2B和B2B2C的线上会诊/问诊平台,赋能基层医疗,同时基层处方可以走线上通道。

场景6:赋能医联体,帮助三甲医院建设线上平台,帮助其体系建立上下转诊、上下会诊的机制,中间形成的处方争取部分来到线上电商。


3、 布局慢病管理、康复管理:由于场景1是主力,还可以考虑做慢性病管理方面的开发,开发的方向是直接针对医生端的慢性病管理系统,争取能产生临床验证,并纳入医保;如不行也可以得到医生的认可,并帮助推广,产生场景1更多的B2C患者。


4、 线下布局上考虑药店的投资,几个原因:1)作为第一点中电商的O2O出口;2)药店自身在远程药师和远程诊疗的辅助下也发展为药诊店,可以作为第二点中B2B2C流量入口;3)药店自身未来面临着承接处方外流、连锁整合、支持分级诊疗的任务。


5、 三项重要的支持,也是可以自己发展形成核心竞争力或寻求合作的:


1)电商B2C和O2O的配送速度都要大幅提升才能建立刚需。有物流资源的公司会更容易实现,要提升速度需要有更多的药品仓库,目前看起来B2C实现起来难度会比O2O大一些,因此O2O的快速配送还是有优势。


2)快捷检验如何实现?由于我们希望通过多场景的诊断带来处方,而线上要想实现诊断除了对于复诊、慢性病的患者外,最主要的是要能够实现检验,目前微医集团有在通过一个整合的便携检验设备来承担一部分比如—血压、血糖、尿检、皮肤观察、喉咙观察、心电图等,但血常规由于项目较多成为远程医疗发展面临的难题,未来有几个选项:第一,是继续加强便携即时检验设备的发展和应用;第二,更好的和第三方检验机构合作;第三,有机构承担快速在基层、药店甚至上门取标本,送第三方检验,并线上回传结果的工作。


3)电子病历体系的建设与联通,远程医疗的服务和体验很大程度上取决于电子病历的应用,以及与医院端电子病历的联通。如果盈利点不在系统搭建本身,可以考虑开发免费的电子病历系统,争取能使更多的用户和医院纳入。


6、 中长期可以考虑在为各地的医保机构搭建大数据分析系统、医保控费系统、反欺诈系统等,比如现在的国新健康、平安医保的工作。另外也可以布局在AI领域比如辅助诊疗,AI影像等方面的技术。有关智慧医院这一块的布局也是热点,可以考虑物联网这一角度的切入对于医院管理提质增效可能会有价值。

 

以上的例子是以互联网医疗结合线下创新的例子,目前国家虽在企业举办的互联网医院B2C方面在进行尝试,但以实体三甲及医联体组成的远程医疗体系相信仍是国家未来重点建设的板块,一旦后者建立,线上线下的联动、专家的资源、品牌的公信力都将比前者更有竞争力,而此时互联网企业在医联体远程医疗的布局下,获利的通道更多是信息系统的搭建与医药电商这两类辅助业务。届时互联网医疗的主力军仍将继续由公立为主的体系输出。未来的远程医疗的核心应用仍然是在推进现有公立资源的分级诊疗更多


长期看,在支付端形成更强势的议价能力后,整个医疗体系都会逐步回归医疗本质,从患者需求出发,体制会更加鼓励有性价比、有效果、能够从实质上管理疾病的各类产品,也包括创新的医疗服务项目,可能会有新的服务类型或医疗机构形式,特别是原来比较难以执行的慢病管理、健康管理类、心理精神类、护理康复类项目,创新的医疗器械(使用在治疗或筛查过程中,相对定制化、互动性的器械产品),创新的检查检验类产品等等。


对于各类项目需要思考的核心问题是:

第一是否有人买单?(医保、商保、雇主)

第二是否参与者都有动力? (患者、医院、医生、支付方、政府)

 

中国的医疗体制改革选择了以政府主导供给的演化路线,在调整的过程中,行业表现出了“强势公立、弱势医保、产品附庸”的扭曲现状,整个体制和资源也是牢牢地控制在“政府监管部门—事业单位编制—医学院校—公立医院—医保”这些政府主导的参与主体中,释放给市场的空间非常有限。放眼未来,中国医疗行业仍旧是公认的蓝海,完善的空间仍然很大,有空间意味着有变化,有变化意味着有机遇。


自2009年新医改反反复复磨合出的三条分别针对“医药-医疗-医保”的趋势主线已经日渐清晰。如果说过去医疗的主旋律是“医药、设备、扩张”,那么未来十年的主旋律将会是“控制费用、提高效率、降低成本”。它们会带来新的空间,当中的空间有多少留给市场,多少是政府机构来完成还未可知。


长远来看,中国的医疗体系总体在向着更加健康的方向发展,回归医疗本质的变化必然会让能够为参与者创造价值的创新获得实际的回报,另一方面,变化的展开也必然会让更加敏感的市场参与者把握住其中的机遇。曙光乍现,前途依然坎坷,而中国的医疗人又何曾畏惧过?


作者:首都医疗爱育华妇儿副总经理柳默潮,动脉网在不更改作者原意的基础上做了增删,文中观点仅代表作者立场。

作者个人履历:曾就读香港科技大学工商管理系及港大金融工程,后完成清华约翰霍普金斯联合举办的医院领导力课程,具备丰富的大健康领域运营管理、投资规划方面经验。现任国企创办的大型三级妇儿医院副总经理兼CFO,推进建设了结合企业与医院特色的预算管理、成本核算体系,探索尝试专科经理及绩效体系,推助医院于的销售于近年完成数倍增长。


曾作为某医疗投资管理集团创始团队完成集团组建及战略引资工作,后任集团战略规划部总经理、集团董事及连锁康复集团董事等。



注:文中如果涉及动脉网记者采访的数据,均由受访者提供并确认。如果您有资源对接,联系报道项目,寻求合作等需求请填写 需求表

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