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PBM中国实践:从本土创新看机会何在

作者:高康平 2018-11-06 08:00

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PBM(Pharmacy Benefit Management,直译为药品福利管理)这一模式在2010年左右从美国漂洋过海来到中国,大致经历了“萌芽——沉寂——复苏”三个发展阶段。

 

PBM来时,业内期盼是“他山之石,可以攻玉”;PBM沉寂时,行业观点是“橘生淮南则为橘,生于淮北则为枳”;PBM再次复苏,更强调“本地化”与“中国式创新”。

 

PBM斡旋于众多利益相关方——药企、保险、医疗机构、药店、患者之间,优化诊疗服务和用药路径,并力求在保证治疗效果的基础上,尽可能地降低医疗支出。在快速推进改革中的中国医疗市场而言,利益关系更加错综复杂,非创新不能解围城之困,PBM再次被寄予厚望。

 

本篇文章将探讨PBM业务模式在中国的探索实践,文章分成三个部分:

 

1.PBM详解:不止是控费

2.PBM实践:本地化创新

3.PBM未来:角色再分配

 

PBM详解:不止是控费


 

药品福利管理模式说起来并不复杂,按照美国药品协会的定义,其是一种专业的医疗第三方服务,通过处方管理、药品获取方式优化、差异化支付比例、健康管理等手段,综合地对医疗服务尤其是用药进行管控,帮助优化用药结构,实现合理控费。

 

核心功能.png 

动脉网制图

 

PBM诞生在上世纪60年代末期的美国,伴随着塑料保障卡的发明应运而生;70年代,出现了处方审核的雏形;80年代处方审核的模式进一步发展,PBM成为了管理门诊处方药的中坚力量。

 

80年代之后,PBM业务在两大因素驱动下快速发展:其一是随着医疗服务和处方药费用快速上涨,控费需求不断提升;其二是药物发现“黄金时代”的到来,每年有大量的新药上市,需要有机构帮助付款人跟踪新药的推出和使用情况,并根据效果、费用等指标在老药和新药的选用之间达成平衡。

 

今天而言,美国市场的PBM玩家大致分为几类:其一是“嵌”在保险公司里面的PBM,如健康险公司联合健康旗下的PBM公司Optum;其二是连锁药店开办的PBM公司,如CVS旗下的Caremark;再一种是独立型PBM,如Medimpact(美德医)。

 

另外值得注意的一点是,美国市场PBM公司的集中度越来越高,90年代百花齐放,2000年前后进入行业内整合高峰。CVS在2007年并购Caremark则被视为跨行业整合的起点, 在这之后,CVS进一步以近700亿美元收购了商业医疗保险公司Aetna。而目前Cigna保险正谋求并购ESI,独立的PBM公司所剩无多。

 

一个典型的PBM业务流程如下:患者到医院就医,医院开出处方;处方传送到药店,药店向PBM提交处方,PBM根据保险产品要求和临床规则审核处方并将结果返回药店,药店向患者提供药品。

 

PBM流程.png 

动脉网制图

 

当然,以上只是一个较为简易的流程,实际业务中,PBM已经成为药品供应链的一部分,会参与药品集中采购,“以量换价”获得折扣;并设置中心仓,通过自有或者合作的药房网络向慢病长处方患者提供药品邮购服务,患者只需要通过电话或者网络呼入,就可以直接续方。

 

虽然PBM概念进入中国已经多年,但目前业内对于PBM业务模式理解还比较单一,概念仅停留在控费层面。Medimpact(美德医)中国区总经理施萌萌和易凯资本医疗健康组高级投资经理刘泽渊均向动脉网强调,PBM的职能绝不仅限于控费。

 

“PBM最初的职能是实现处方信息的互联互通,接下来发展到处方审核,在保证安全、有效、经济的情况下,实现药品端的控费;然后是成熟的药品第三方服务,比如协助保险公司搭建药房网络、获得药品折扣、提供邮购业务、分发新特药等,以及基于数据分析设计新险种、进行市场分析等。”施萌萌说,PBM会根据保险公司、患者不同的需求,提供多元化的服务。

 

刘泽渊则表示:“业内对PBM存在误解,认为其只是医疗控费信息化系统,不管是SaaS模式还是其他形式,而这实际上与成熟的PBM业务模式有非常大的差异,控费只是PBM职能之一。PBM的核心职能应该是基于长期连续、个性化、规律性的慢病患者用药数据,以中心化方式供药,这样在经济上是最高效的。”换句话说,PBM应该是一套高效的药品供应解决方案,并且是从患者需求、保险公司需求出发的。


PBM实践:本土化创新


 

在医保基金为主、商保占比不高、利益盘根错节的情况之下,如何探索一条行之有效的商业路径是所有公司必须要面临的问题。医保基金为主的情况下,则很难通过“结余分成”的方式实现货币化,这在过去、未来都不是中国PBM主要的营收来源。

 

PBM一定要本地化,一定要适应中国国情,这已经是行业普遍的共识。下面我们介绍两个PBM本土化创新的案例——美德医和钥世圈,有趣的是,这两家公司走了两条不尽相同的路,为PBM业务发展探索了更多可能性。

 

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美德医:漂洋过海,深耕中国市场7年


美德医(Medimpact)中国区总经理施萌萌告诉动脉网,美德医由药师等专业人士创立于1989年,是美国最大的不销售任何药品的非上市药品福利管理公司。全美排名前十位的保险公司中,有八家选择美德医作为他们的药品福利管理者,美德医服务着超过5千万保险会员,管理180亿美元药品费用,每年处理的理赔审核量超过4亿单。

 

2011年,美德医开始筹备进入中国市场。“我们开始在国内市场探索的时候,行业普遍缺乏对PBM的认知,我们找到的切入点是从公立医院的需求入手,他需要在内部做处方合理性监控,并生成报告提交给监管机构。”施萌萌说。

 

之后,美德医花了三年多的时间建立了数据库,涉及诊断、处方及17万多种药品数据,并与保险公司、医疗机构、齿科机构等探索,进行PBM业务的试点。

 

目前,美德医在国内的业务主要有四个部分:医院合理合规医疗解决方案、齿科福利解决方案、本土化PBM、中国人在海外药品福利一站式服务。其中本土化PBM服务主要包括费用控制、质量和安全监管、报告分析等模块。

 

美德医中国提供的服务

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资料来源:美德医

 

从齿科福利管理入手是一个相对“折中”方案。齿科在国内是商业化程度比较高的一个医疗服务细分领域,标准化程度高,商业保险覆盖也比较好。从齿科机构的角度而言,也欢迎PBM理念的介入,为患者提供专业、有效、经济的齿科治疗解决方案。 美德医和保险公司一起,根据临床发病率数据前期一同设计齿科产品,并在就医过程中结合患者牙齿症状,提供适合患者个案的‘第二诊疗’意见,积累本土化DBM的经验。

 

“找痛点”是美德医业务推进的核心逻辑。比如医院的诉求是理赔便捷性,加入PBM之后,就可以实现实时理赔;保险公司的诉求是基于控费为长远目标的同时,提升健康管理服务能力,以及协同开辟新渠道。

 

施萌萌告诉动脉网,经过7年的探索,目前美德医已经是本土化PBM业务的先锋军,建立了本土化PBM引擎,为多家医院审核了3500多万张处方,也与多家保险公司达成了探索落地本土化PBM的合作共识。

 

从缺乏概念到逐步理解,PBM在国内确实发展比较曲折。作为一家全球性公司,美德医同期在中东开展业务,目前已经是该地区排名第一的PBM,进入南非市场晚于中国,也做到了当地前三。“幸运的是,目前已经有一些‘国字头’的商业保险公司在与我们洽谈分阶段性落地本土化PBM的具体事宜,这也是行业向好的信号之一。”施萌萌说。

 

“不仅是中美之间,实际上全球医疗健康行业都面临共同的驱动因素——人口老龄化、医疗支出快速上涨等,这些都是开展PBM业务的有利因素。当然,中美国情迥异,很多时候并不能把美国市场成熟的PBM业务模式直接照搬,需要根据实际需求来做调整。”施萌萌说。

 

施萌萌同时强调,美德医一直抱着开放的心态来布局中国市场。美德医为很多家保险公司和同类型公司提供了PBM引擎、解决方案等,就是希望探索本地化的、适合于中国国情的PBM体系,能够不断丰富PBM产品和服务,完善医疗福利管理这个生态。

 

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钥世圈:从“基础设施”到“处方+保险”双驱动


钥世圈云健康成立于2015年7月,由卫宁健康、国药健康共同出资,谐音“药事圈”,旨在整合药品供应体系、实体药店零售网络,为用户提供“药品在线直付理赔、云处方流转服务、药品直供、药师服务、院外药品配供”五大方面的专业服务。

 

2017年8月,钥世圈完成了由卫宁健康、国药健康、千骥资本、知中投资(苏泊尔产业投资)等众多行业资本近两亿元的投资,在短短两年多的时间里,已经完成了近10家企业的整合和收购。

 

钥世圈是卫宁健康“云药”战略的落地平台。作为国内领先的医疗信息化厂商,卫宁健康近年来以做大做强HIT为基础,积极布局和转型健康服务业,拟实现由软件服务向健康服务的发展转变,云医、云药、云康、云险+创新服务平台是卫宁健康的转型重点。

 

钥世圈总经理周舜认为,PBM在中国的真正落地需要有良好的基础和政策配套,比如:电子处方的流转体系,再比如从保险到药房的在线理赔信息部分,还有就是政策环境的配套。所以,钥世圈的策略是因地制宜,结合中国的软硬件环境来逐步实现药房福利管理的全套解决方案。

 

周舜告诉动脉网,钥世圈的“云药”战略主要分两步走:第一步是搭建基础设施,以商保为核心,通过全国近7万家社会药房的“药联体”网络,结合保险所需的控费方案建立药品在线直付理赔体系,积累数据,进而通过所管理保险基金的规模以及药房理赔金额的规模,与药房、药企进行价格折扣谈判。第二步是瞄准“医药分开”、“处方外流”的机会,建立第三方处方共享平台,实现医院处方和药店的连接,从而达成处方药的在线直付理赔、合理控费与成本最优。

 

从支付环境看,近年来,商保总额增加非常快,但是到今天为止,很多商保的报销还只能通过发票来进行,既不经济、也不高效。钥世圈的解决方案是建立“直付理赔平台,连接药房与保险公司”,为被保险人取药提供以“钥匙卡”为核心的支付环境,进行实时理赔结算。目前,钥世圈已经管理了30亿左右的保险金额。

 

周舜强调,没有电子处方,PBM在中国的落地也只能流于形式。因此,处方平台在中国的搭建尤为重要。公立医疗机构是处方产生的核心场所,随着“医药分开”、“处方外流”等政策落地,医院的门诊用药需求逐步转移到社会药店,从医院到药店,势必需要一个独立的信息联通平台,钥世圈处方共享平台能够实现这种职能。钥世圈还引入区块链技术,通过真实、海量的处方信息,分析用药情况,进行药品福利管理、集中采购等业务的探索。

 

周舜告诉动脉网,目前,钥世圈主要通过在线直付理赔平台和处方流转平台两大体系,结合三大运营中心,包括“直付理赔中心、药品直供中心和药房B2B采购中心”相结合来推动业务的发展。

 

钥世圈业务模式

钥世圈.png 

资料来源:钥世圈

 

“药品福利管理业务的内涵是服务,通过系统运营,帮助患者便捷地获取服务和药品,全面满足他的需求,从而逐步管理疾病,提高药物依从性。另一方面,PBM通过对保险公司、药企、药房等多方位的服务来有效地提升药品供应体系的运营效率,从而进一步优化药品从药企到患者手中的整体成本。” 目前我们看到一些地方医保局在做带量采购,这实际上也代表着PBM模式在中国的逐步演进。周舜认为,PBM将持续发挥发挥资源协同效应,让医疗、医药、医保联动,更好地管理和运用医疗资源和保险基金。

 

PBM未来:角色再分配


 

易凯资本是国内领先的新经济投行和投资机构,其核心业务包括私募融资、合并收购和资产管理等,以扎实的行业研究指导投资是易凯资本的一大特色。在过去的几年中,易凯资本陆续发布了消费娱乐、新经济、医疗健康等多份行业研究报告,PBM行研是其中之一。

 

易凯资本医疗健康组高级投资经理刘泽渊告诉动脉网,他们之所以对PBM行业感兴趣,主要有两个理由:其一是PBM与政策方向契合,包括医保支付方式改革、分级诊疗、处方外流等;其二是美国PBM行业正在发生大额的并购案,并购金额达到千亿级,行业的格局正在重新建立,结合国内情况和美国市场演变规律,或可发现投资布局的机会。

 

易凯资本发现,目前国内PBM业务发展还处于非常早期阶段,虽然有商保机构、医疗信息化厂商、医药流通零售企业参与,但是他们的业务模式都面临挑战。

 

比如商保机构不覆盖中老年慢病患者,药品议价权及处方承接能力较弱,商保控费目的与药企利益相违背,无法获得药企支持;医疗信息化厂商无药品议价权与处方审核权,不实际接触消费者,不接入商保;医药流通及零售企业距离患者较远、获得处方困难等。

 

通过对以上玩家的分析,易凯资本指出,中国本土化PBM业务跑通需要具备六大关键要素:

 

i.  强大的药品议价权:保证PBM能以较低价格从上游药厂采购药品;

ii. 开具并审核处方的能力:保证PBM能根据药品处方辅助患者合理用药;

iii. 足够的患者流量:保证PBM有足够的患者基础及药品销量;

iv. 成熟的供应链体系:保证药品以较高效率流通;

v. 完善的支付端保障:保证药品实现最终支付;

vi. 连续性慢病用药数据:保证PBM了解慢病患者用药规律。

 

基于以上推断,易凯资本得出结论,城市基层社区卫生服务机构才是PBM最适宜落地的场所,因为它同时满足以上要素。

 

首先,社区卫生服务机构掌握着充足的患者流量,2017年社区卫生服务中心服务人次近8亿。随着首诊在基层、分级诊疗、家庭医生签约等医改政策不断推进,患者流量不断下沉至基层,将为社区卫生服务机构带来更高的流量增长。

 

其次,社区卫生服务机构承载着慢病防治的主要工作,对于高血压、糖尿病、冠心病、脑血管病等4类慢性疾病稳定期常用药品,统一大医院与基层医疗卫生机构的采购和报销目录,符合条件的患者在基层医疗卫生机构可享受2个月的长处方便利,将吸引更多慢病患者到社区取药。

 

再一个是,社区卫生服务机构是处方外流的首选地,不同于药店等非医疗机构,社区卫生服务机构拥有开具并审核处方的能力。此外,社区卫生服务机构拥有相对充足的医生资源,能够更好地承接分诊的患者需求。

 

最重要的是,社区卫生服务机构拥有完善的支付保障体系,社区卫生服务机构均开通医保,且医保个人账户和统筹账户都可以使用。对于慢病患者而言,长期的用药需求带来持续的药费支出,能否报销就成了选择取药机构的重要因素。而完善的支付保障体系,将为社区卫生服务机构带来更高的患者流量。

 

报告最后称,在美国诞生的PBM模式颠覆了传统的医药供应体系,核心理念由医生开药的“供给驱动”变革为患者服药的“需求驱动”。通过精益供应链管理、高度自动化的仓储物流体系压缩药品流通环节,提高药品周转效率;同时基于数据模型对于患者用药进行有效预测,在满足慢性病患者长期用药需求的同时降低无效药品浪费,真正实现“存惠于民”,也符合目前国内医改政策的发展方向。

 

刘泽渊则表示:“中心化供药才是PBM业务的核心,几乎所有的美国大型PBM公司都会进行集中采购、议价等业务,并通过中心药房为患者提供邮购,只有参与到药品供应中去,才能有货币化的手段,商业模式才会成立。”当然,不是说服务收费的模式不成立,而是很难做大。

 

对于该领域的投资机会,刘泽渊说,目前国内近4万家城市基层社区卫生服务机构大致有两类(站/中心),“站”大部分是民营的,“中心”则是公立的。如果看好社区卫生服务机构的投资机会,可以适当布局社区卫生服务连锁化机构,通过连锁化运营,来提升管理水平,并提前布局“处方外流”、PBM等业务。

 

寻找变化中的机会


美国PBM之所以能够发展起来,与其医疗支出主要由企业和商保负担有关,他们有控费的直接需求,加上美国医疗信息化程度较高,PBM公司有较多的数据源作为支撑,是符合循证医学的,所以受到了包括患者在内的各方的认可。

 

实际上,PBM在商保中成熟之后也被引入美国“医保”的D部分(Medicare prescription drug benefit),以帮助管理医疗费用。所以,足见医保为主还是商保为主并不会完全影响PBM发展的基础。

 

PBM在国内遇到困境的部分原因在于,处方背后关联的利益很难触动,虽然现在要求医药分离,但是医院还是在处方流转过程中获取了很大的利益。而PBM的核心就是对处方的审核及修改,短期内要让医院把权力交割出来很难。

 

PBM除了药品福利管理之外,还可以与保险公司协作,提供险种设计、理赔流程优化、医疗数据支撑等专业服务,这才是PBM未来发展的方向。

 

“医改”大背景下,中国的医疗健康产业快速变化,国外任何有益的模式都能找到试水的土壤——比如和美国学PBM、和日本学零售药店分级管理,以及推进药品生产流通使用向规模化、集约化发展等。

 

寻找变化中的机会,而不是拘泥于商业模型中条条框框,这才是创新的基础。


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